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在保險(xiǎn)行業(yè)，“保費(fèi)論英雄”已成過去時(shí)，高質(zhì)量發(fā)展成為共同的追求。但是，還有險(xiǎn)企為了粉飾報(bào)表或套取費(fèi)用，仍在鋌而走險(xiǎn)。

近日，銀保監(jiān)會(huì)披露了兩份罰單，其中，國壽北分因手續(xù)費(fèi)記錄不真實(shí)被罰60萬元，太平養(yǎng)老“虛列保費(fèi)”被罰73萬元。

具體來看，9月16日，銀保監(jiān)會(huì)開出罰單。罰單顯示，國壽北分參與某單位采購保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的公開招標(biāo)并中標(biāo)，2018年6月至2020年9月，將這一保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中記錄為中介機(jī)構(gòu)代理業(yè)務(wù)，共計(jì)保單18份，涉及保費(fèi)7884.53萬元，列支手續(xù)費(fèi)1473.6萬元用于支付中介機(jī)構(gòu)其他服務(wù)費(fèi)用。

同一日，銀保監(jiān)會(huì)開出另一張罰單。罰單顯示，2019年第四季度至2020年8月，太平養(yǎng)老無錫中心支公司存在將實(shí)際不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)基金計(jì)入保費(fèi)收入的違法行為，涉及當(dāng)?shù)鼗鸸芾碇行膭潛艿?037.3萬元。

一則是將保費(fèi)異化為中介服務(wù)費(fèi)，另一則是將經(jīng)辦費(fèi)用異化為保費(fèi)，均與公司的團(tuán)險(xiǎn)有瓜葛。現(xiàn)在我們就看看與普通大眾相關(guān)的政策性長護(hù)險(xiǎn)異化操作。

依據(jù)銀保監(jiān)會(huì)給出的罰單信息看，太平養(yǎng)老無錫中心支公司自2019年7月1日起，承辦無錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心的無錫市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。

業(yè)務(wù)模式為當(dāng)?shù)厣绫；鸸芾碇行陌春贤s定的比例，將長護(hù)險(xiǎn)基金按季劃撥給無錫中支，而無錫中支提供經(jīng)辦服務(wù)，并按約定標(biāo)準(zhǔn)列支經(jīng)辦費(fèi)用，不承擔(dān)長護(hù)險(xiǎn)基金虧損，運(yùn)行的長護(hù)險(xiǎn)基金當(dāng)年有結(jié)余的，在年度結(jié)算次月全額返回。

但在業(yè)務(wù)模式?jīng)]有發(fā)生改變的情況下，太平養(yǎng)老江蘇分公司卻通過請示總公司，從2019年第四季度起，要求無錫中支將此業(yè)務(wù)改用“太平共享盛世團(tuán)體護(hù)理保險(xiǎn)”承保。

于是，自2019年第四季度至2020年8月，無錫中支將當(dāng)?shù)厣绫；鸸芾碇行膭潛艿?037.3萬元長護(hù)險(xiǎn)基金計(jì)入了保費(fèi)收入，其中2019年計(jì)入1459.37萬元，2020年計(jì)入2577.93萬元。

據(jù)了解，保費(fèi)收入確認(rèn)的規(guī)則中，其中保險(xiǎn)合同生效是日常核算時(shí)確認(rèn)保費(fèi)收入的必要條件，無論保費(fèi)收入是否收到，只要合同生效，保費(fèi)收入確認(rèn)新規(guī)則保險(xiǎn)公司已經(jīng)開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司即應(yīng)確認(rèn)保費(fèi)收入。

但從罰單中看，太平養(yǎng)老則是將本不屬于公司的長護(hù)險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)為保費(fèi)，利用團(tuán)險(xiǎn)的形式將這部分收入計(jì)入了業(yè)務(wù)收入中，異化了保費(fèi)收入這一概念。

為此，銀保監(jiān)會(huì)表示，太平養(yǎng)老這一做法，違背了《保險(xiǎn)法》第86條規(guī)定，“保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的規(guī)定，報(bào)送有關(guān)報(bào)告、報(bào)表、文件和資料。保險(xiǎn)公司的償付能力報(bào)告、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告、精算報(bào)告、合規(guī)報(bào)告及其他有關(guān)報(bào)告、報(bào)表、文件和資料必須如實(shí)記錄保險(xiǎn)業(yè)務(wù)事項(xiàng)，不得有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述和重大遺漏”。

基于此，銀保監(jiān)會(huì)決定給予太平養(yǎng)老罰款25萬元，太平養(yǎng)老江蘇分公司罰款35萬元，相關(guān)責(zé)任人罰款13萬元，合計(jì)處罰73萬元。

據(jù)悉，長護(hù)險(xiǎn)作為社保之外的另一重要險(xiǎn)種，被人們稱之為“第六險(xiǎn)”。因長護(hù)險(xiǎn)可在一定程度上緩解因老齡化進(jìn)程加快而導(dǎo)致的失能老人長期護(hù)理保障問題而備受國家重視。自2016年6月人社部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》起，長護(hù)險(xiǎn)便真正開啟了在我國的發(fā)展之旅。

當(dāng)時(shí)，人社部選取了上海、廣州、青島、重慶、成都等15個(gè)城市和山東、吉林2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份，率先啟動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)。2020年9月，長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)范圍擴(kuò)展至49個(gè)城市，展開為期兩年的擴(kuò)大試點(diǎn)階段。

從商業(yè)保險(xiǎn)方面看，監(jiān)管也選取了部分險(xiǎn)企試點(diǎn)。據(jù)悉，截至目前共有18家險(xiǎn)企參與，因此對(duì)于險(xiǎn)企的管理方面，監(jiān)管也格外重視。例如，2021年5月，銀保監(jiān)會(huì)印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》，進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營服務(wù)行為。

例如，對(duì)保險(xiǎn)公司專業(yè)服務(wù)能力、項(xiàng)目投標(biāo)管理、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)管控、信息系統(tǒng)建設(shè)、護(hù)理機(jī)構(gòu)管理等方面提出明確要求。具體來看，保險(xiǎn)公司承辦長期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，應(yīng)強(qiáng)化業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控，規(guī)范產(chǎn)品管理與回溯，注重經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累，加強(qiáng)經(jīng)營情況分析，對(duì)長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算，有效開展內(nèi)部審計(jì)，在合同中明確建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，保證服務(wù)的可持續(xù)性。

同時(shí)，還要求壓實(shí)險(xiǎn)企主體責(zé)任，加強(qiáng)業(yè)務(wù)和服務(wù)流程管理，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督與問責(zé)；加大日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營服務(wù)行為，明確重點(diǎn)查處和整治的問題等。其中，在列出被重點(diǎn)查處的問題中，就包括“挪用、截留、侵占長期護(hù)理保險(xiǎn)資金”。

而此次太平養(yǎng)老的違規(guī)，不僅違背了險(xiǎn)企的經(jīng)營規(guī)則，還觸及了長護(hù)險(xiǎn)的監(jiān)管紅線。

除了這一長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦費(fèi)用異化保費(fèi)外，近期監(jiān)管還通報(bào)了“藥轉(zhuǎn)保”的違規(guī)操作，這也是追求規(guī)模發(fā)展而忽視合規(guī)經(jīng)營的行為。

盡管長護(hù)險(xiǎn)在經(jīng)營過程中，商業(yè)險(xiǎn)企參與出現(xiàn)個(gè)別不光彩的行為，但也難掩長護(hù)險(xiǎn)快速發(fā)展的現(xiàn)實(shí)，以及在養(yǎng)老大背景下發(fā)揮的積極作用。

日前，在中宣部召開的“中國這十年”系列新聞發(fā)布會(huì)上，銀保監(jiān)會(huì)副主席肖遠(yuǎn)企就介紹道：“目前我國長期護(hù)理保險(xiǎn)已覆蓋近1.5億人?！?另有數(shù)據(jù)顯示，截至2021年，長護(hù)險(xiǎn)享受待遇人數(shù)達(dá)108.7萬人，基金支出超168億元。

長護(hù)險(xiǎn)制度有效緩解了“一人失能、全家失衡”的難題，目前來看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長護(hù)險(xiǎn)的力度并不大，不過也為長護(hù)險(xiǎn)的全國鋪開進(jìn)行了有益探索。在經(jīng)辦內(nèi)容方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要提供產(chǎn)品模型設(shè)計(jì)、基金管理、結(jié)算支付、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督和管理等責(zé)任。

從商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦的積極性來看，隨著各家險(xiǎn)企在醫(yī)療、養(yǎng)老布局上的不斷加深，保險(xiǎn)公司參與長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的意愿也在提升。

不少專家還認(rèn)為，應(yīng)加大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在長護(hù)險(xiǎn)市場上的參與程度，成為多層次保障體系的重要力量。