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保契觀察

近日，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部下發(fā)《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問(wèn)題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通報(bào)》），要求財(cái)險(xiǎn)公司不得開(kāi)展不符合保險(xiǎn)原理的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并特別指出了部分險(xiǎn)企與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技等平臺(tái)合作開(kāi)展的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，存在異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、風(fēng)控缺失的問(wèn)題。

該文件劍指以“保險(xiǎn)”之名，行“賣(mài)藥”之實(shí)亂象。此后，被業(yè)內(nèi)簡(jiǎn)稱(chēng)為“藥轉(zhuǎn)?！薄ⅰ疤厮庪U(xiǎn)”的業(yè)務(wù)，似乎就與“偽保險(xiǎn)”畫(huà)上了等號(hào)，只因其使保險(xiǎn)這類(lèi)“或然事件”成為了“必然事件”。

事實(shí)上，在《通報(bào)》下發(fā)之前，于保險(xiǎn)公司而言，特藥險(xiǎn)本屬于針對(duì)帶病群體的創(chuàng)新保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；而在藥企看來(lái)，這屬于創(chuàng)新支付業(yè)務(wù)，怎么就“偽”了呢？

01 是保險(xiǎn)還是賣(mài)藥？

《通報(bào)》指出，保險(xiǎn)公司用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻?hù)因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用，并在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，通過(guò)將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

可見(jiàn)《通報(bào)》的主要目的，是要求不符合的保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行自查整改，意在提高財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)的控費(fèi)能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力，并切實(shí)維護(hù)投保人及被保險(xiǎn)人權(quán)益。

從醫(yī)藥保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的角度，財(cái)險(xiǎn)公司也不應(yīng)因追求虛假繁榮的保費(fèi)，而默默承擔(dān)著虧損，破壞此類(lèi)產(chǎn)品的可持續(xù)性。相信此次自查也會(huì)對(duì)醫(yī)藥保險(xiǎn)的合規(guī)創(chuàng)新起到推動(dòng)作用。

如果在歐美國(guó)家，“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)應(yīng)屬于藥品福利計(jì)劃，而非真正意義上的保險(xiǎn)。但在國(guó)內(nèi)，醫(yī)藥企業(yè)的福利計(jì)劃缺乏觸達(dá)用戶(hù)的通道，藥品價(jià)格也不能隨便降，由于促銷(xiāo)需要路徑，因此會(huì)做多種帶病體項(xiàng)目的嘗試。

這也是近年來(lái)第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司等機(jī)構(gòu)樂(lè)于與保險(xiǎn)公司合作的原因。然而，相關(guān)業(yè)務(wù)被《通報(bào)》點(diǎn)名后，此類(lèi)公司或許也將受到較大影響，未來(lái)如何轉(zhuǎn)換賽道繼續(xù)發(fā)展，也是市場(chǎng)關(guān)注的重點(diǎn)。

02 服務(wù)帶病人群的保險(xiǎn)如何創(chuàng)新？

近年來(lái)，為加強(qiáng)醫(yī)療保障力度，緩解患者支付壓力，依照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，保險(xiǎn)業(yè)在打造“多方共付”籌資渠道，布局多層次醫(yī)療保障體系中成為了不可或缺的一環(huán)。

具體來(lái)看，第一層次是由社?；鸪袚?dān)和財(cái)政兜底的國(guó)家醫(yī)療保障，面向全體國(guó)民平等提供基本的醫(yī)療保障；第二層次是強(qiáng)調(diào)集體責(zé)任的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位與職工共同供款籌資，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充；第三層次是商業(yè)健康保險(xiǎn)，包括特藥險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、城市普惠險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、相互健康保險(xiǎn)等產(chǎn)品，個(gè)人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，鼓勵(lì)并規(guī)范適合創(chuàng)新藥物特色的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品成為當(dāng)下提升患者籌資水平的重點(diǎn)項(xiàng)目；第四層次是社會(huì)慈善公益和醫(yī)療互助，依托社會(huì)力量及多種幫扶形式解決極端困難群體的用藥難題。

在此基礎(chǔ)上，研發(fā)針對(duì)帶病人群的健康險(xiǎn)，也一直是監(jiān)管機(jī)構(gòu)所大力倡導(dǎo)的?！搬t(yī)（醫(yī)療）+藥（醫(yī)藥）+險(xiǎn)（保險(xiǎn)）”最初所構(gòu)想的短期健康險(xiǎn)創(chuàng)新服務(wù)模式，就可發(fā)揮多方優(yōu)勢(shì)，在給予患者保險(xiǎn)服務(wù)的同時(shí)，拓寬業(yè)務(wù)邊界，提高保險(xiǎn)覆蓋面。

具體來(lái)看，險(xiǎn)企通過(guò)保險(xiǎn)產(chǎn)品歸集大量客戶(hù)，提高自身面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企的議價(jià)權(quán)，同時(shí)通過(guò)對(duì)投保人實(shí)施健康管理等風(fēng)控手段，既可降低其財(cái)務(wù)成本擴(kuò)大藥物的可及性，又能提升患者生存質(zhì)量，險(xiǎn)企還能賺取一定費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)多方共贏。不過(guò)有業(yè)內(nèi)人士指出，目前保險(xiǎn)公司在醫(yī)藥健康類(lèi)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)上，還缺乏相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)能力。

從產(chǎn)品設(shè)計(jì)的初心出發(fā)，“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”本是符合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值導(dǎo)向的，而且從產(chǎn)品形態(tài)來(lái)看，很多產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任不僅包括特藥費(fèi)用保險(xiǎn)金，還包括了藥品不良反應(yīng)住院保險(xiǎn)金等責(zé)任，此類(lèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況因人而異，是無(wú)法預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)，也符合保險(xiǎn)的射幸原理。

然而根據(jù)《通報(bào)》內(nèi)容，部分財(cái)險(xiǎn)公司在發(fā)展相關(guān)產(chǎn)品的過(guò)程中，還是出現(xiàn)了以下問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)：

一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無(wú)法通過(guò)重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試。

二是公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無(wú)法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

《通報(bào)》要求，各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，維護(hù)行業(yè)良好社會(huì)形象，并要求各公司在8月19日前報(bào)送自查整改報(bào)告。銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部也將會(huì)同相關(guān)銀保監(jiān)局對(duì)相關(guān)公司采取監(jiān)管措施。

無(wú)論產(chǎn)品如何創(chuàng)新，都不應(yīng)該忘記保險(xiǎn)是一類(lèi)特殊商品，設(shè)計(jì)上雖需貼合市場(chǎng)需求和行業(yè)趨勢(shì)，但更應(yīng)符合保險(xiǎn)或然事件的根本原理。只有此基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，才更能推進(jìn)整個(gè)行業(yè)的健康發(fā)展?？傊?，保險(xiǎn)公司想探索出成功的商保創(chuàng)新支付模式，還有很長(zhǎng)的路要走。