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保契大家談

周末的北京大望路地鐵站，人來人往，川流不息，涌動著一座城市的活力。在1號線和14號線的換乘通道上，滿墻的“北京普惠健康?！睆V告格外醒目，儼然一道靚麗的風(fēng)景線。

醫(yī)保目錄內(nèi)外300萬元保障、195元保一年、自付自費(fèi)均可報(bào)……在這樣的字眼吸引下，不時有乘客駐足，仔細(xì)瀏覽，甚至拍照記錄。

時間回到7月26日，北京醫(yī)保參保人專屬的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)“北京普惠健康?！闭桨l(fā)布。因其投保不限年齡、戶籍、職業(yè)、既往癥病史，且可報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)外的高額醫(yī)療費(fèi)用和100種海內(nèi)外特藥、既往癥可?？少r等特點(diǎn)，投保人數(shù)不斷增長。

一頓飯錢，300萬保額，幾乎沒啥限制的投保門檻，走過路過的人，很難不心動。畢竟，工作節(jié)奏越來越快，生活壓力越來越大，人們?nèi)找骊P(guān)心自己的生命健康，都期望為自己上一把“保險(xiǎn)鎖”。

很欣慰，保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障作用正在被越來越多人認(rèn)可。

6月11日，筆者曾寫過一篇文章《從“火了”到“火過”，惠民?！皼觥钡糜悬c(diǎn)快》，以監(jiān)管部門重拳整治惠民保亂象為切入點(diǎn)，深入剖析了惠民保發(fā)展折射的三重焦慮和一對矛盾，呼吁業(yè)內(nèi)把這件利國利民的好事辦好，更好滿足老百姓多層次多樣化的健康保障需求。

客觀來講，惠民保仍是個新生事物，是保險(xiǎn)業(yè)助力多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)的一次有益嘗試，但惠民保誕生之初就伴隨著的各種先天不足，正制約其作用的發(fā)揮，為其長遠(yuǎn)健康發(fā)展埋下隱患。

不回避，是解決問題的上策。今天，我們聊聊惠民保的不足。

定價(jià)方式不合理。從各地推出的“惠民保”來看，從新生兒到家庭頂梁柱，再到百歲老人，均在可投保之列，雖然投保群體的風(fēng)險(xiǎn)種類和發(fā)生概率均不相同，但保費(fèi)大多卻是一樣的。這意味著，低齡人群可能需要付出高于自身風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)成本，而相對高齡人群可以享受低于自身風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)成本。

極簡且看似“平等”的親民費(fèi)率規(guī)則對惠民保短時間風(fēng)靡網(wǎng)絡(luò)起到了助推作用，這種形式可能在慈善色彩更濃的網(wǎng)絡(luò)互助里行得通，但作為一款保險(xiǎn)產(chǎn)品值得商榷。

根據(jù)原保監(jiān)會2015年修訂的《人身保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法》，監(jiān)管機(jī)構(gòu)對人身保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率的產(chǎn)生原則、上報(bào)審批和備案程序有詳細(xì)且嚴(yán)格的規(guī)定，根據(jù)其中部分相關(guān)條款，保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率定價(jià)的原則是“公平、合理”，保險(xiǎn)公司應(yīng)保證報(bào)備的保險(xiǎn)“費(fèi)率厘定合理，滿足充足性、適當(dāng)性和公平性原則”。

定價(jià)基礎(chǔ)不足。保險(xiǎn)精算是在概率統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)上展開的，保險(xiǎn)精算本質(zhì)上就是試圖根據(jù)保險(xiǎn)相關(guān)事項(xiàng)的歷史發(fā)生數(shù)據(jù)，運(yùn)用概率統(tǒng)計(jì)學(xué)等相關(guān)數(shù)學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對風(fēng)險(xiǎn)較為準(zhǔn)確的預(yù)估，從而幫助保險(xiǎn)公司制定保險(xiǎn)資金調(diào)配等相應(yīng)的應(yīng)對方案。

從銀保監(jiān)會的有關(guān)通報(bào)來看，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。

我們看到，各地“惠民?！钡膬r(jià)格參差不齊，無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)，在業(yè)務(wù)拓展期以“低價(jià)”吸引投保，未來理賠端的壓力可想而知。同時，盲目設(shè)定高額給付限額，誘發(fā)惡性競爭，擾亂市場正常秩序。

一位保險(xiǎn)專家表示，從實(shí)際醫(yī)療情況來看，得了大病，一年看病發(fā)生百萬元、千萬元醫(yī)療費(fèi)用的概率并不高。從目前理賠情況看，超過百萬元的理賠案例極為罕見，保險(xiǎn)公司給出的這種高保額沒有現(xiàn)實(shí)價(jià)值，更像是一種營銷噱頭。

理賠門檻較高。惠民保的投保門檻較低，但理賠門檻卻較高。目前，多數(shù)惠民保的免賠額一般是2萬元。也就是說，住院醫(yī)療費(fèi)在基本醫(yī)保報(bào)銷后，還要扣除2萬的免賠額，才能報(bào)銷。

比如，在“北京普惠健康?！敝校m然醫(yī)保目錄外住院個人自費(fèi)費(fèi)用，最高可賠付100萬元/年，但健康人群需滿足2萬元的年度免賠額、特定既往癥人群需滿足4萬元的年度免賠額后才可獲得賠付。同時健康人群賠付比例為70%、特定既往癥人群賠付比例為35%。

而根據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，2019年，全國職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11888元。

對投保人來說，真生了大病，能夠通過惠民保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)可能并沒有預(yù)期的那么多。

說了這么多，并不是要否定惠民保，而是想告訴大家，惠民保是個好東西，但也存在缺陷，不能指望它保障所有的健康風(fēng)險(xiǎn)，兜住所有的風(fēng)險(xiǎn)底線。

先天不足，后天彌補(bǔ)。

希望惠民保越來越好！

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