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伴隨著保險業(yè)的快速壯大，保險欺詐行為也與日俱增，不斷侵蝕著保險業(yè)穩(wěn)健發(fā)展的根基。

而互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和大數(shù)據(jù)的運用，讓部分保險欺詐無處遁形，尤其跨界布網(wǎng)成為防范和遏制這種違法犯罪的強有力抓手。

為加強保險反欺詐能力建設(shè)，保險監(jiān)管層面一方面多次出臺相關(guān)文件，督促行業(yè)以數(shù)據(jù)為抓手，提高大數(shù)據(jù)反欺詐的有效性；另一方面，積極推動中國銀保信、行業(yè)協(xié)會、各地銀保監(jiān)局與司法、公安、經(jīng)偵及其他第三方力量尋求跨界合作，展開專項打擊行動。

2022年5月，銀保監(jiān)會發(fā)布的《中國保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化“十四五”規(guī)劃》也提及，將加強保險反欺詐標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，制定針對不同欺詐手段的相關(guān)檢測技術(shù)規(guī)范，提升快速檢測能力，以減少欺詐造成的損失。

對抗有組織的保險欺詐，在于構(gòu)建良好的生態(tài)體系。

原標(biāo)題/構(gòu)建有效生態(tài)體系，應(yīng)對有組織的保險欺詐

盧維清/文 ?奇安信集團反金融犯罪事業(yè)部負(fù)責(zé)人

來源/《保險贏家》雜志

近年來，隨著保險理念深入人心，我國保險滲透率和保費規(guī)模均取得長足發(fā)展。伴隨保險行業(yè)快速發(fā)展而來的是保險欺詐事件的相應(yīng)增長。根據(jù)國際保險監(jiān)管者協(xié)會測算，全球每年約有20%-30% 的保險理賠涉嫌欺詐。國內(nèi)相關(guān)研究報告指出，我國車險的欺詐滲透率約為20% 。這一研究結(jié)論與國際指標(biāo)基本趨同。若按照全行業(yè)20%的理賠涉嫌欺詐測算，則我國每年保險欺詐損失約為人民幣2700億元（2021年全行業(yè)理賠額約人民幣1.6萬億元）。

非車險保費收入近年增長迅速，根據(jù)行業(yè)統(tǒng)計信息，2016-2020年五年間，非車險保費收入在財險公司保費收入總額占比自26%上升至39%，年復(fù)合增長率遠(yuǎn)超車險。險企通過業(yè)務(wù)創(chuàng)新將保險服務(wù)覆蓋更多場景，提升消費者服務(wù)體驗，亦通過非車險產(chǎn)品創(chuàng)新彌補車險保費收入增速下降帶來的規(guī)模壓力。

然而，在空白領(lǐng)域的創(chuàng)新可能伴隨著產(chǎn)品設(shè)計、業(yè)務(wù)流程漏洞，為保險欺詐留下了可乘之機。相較于發(fā)展多年、應(yīng)用相對成熟的車險反欺詐體系，險企應(yīng)對非車險欺詐的能力尚在形成過程中，面對欺詐，不得不通過管控市場規(guī)模、簡單限制產(chǎn)品投放區(qū)域等方式止損、減損。在形成欺詐損失的同時，嚴(yán)重打擊了險企業(yè)務(wù)創(chuàng)新的積極性，亦侵害了正常保險消費者的合法權(quán)益。因此，建設(shè)有效應(yīng)對保險欺詐的能力體系成為險企的當(dāng)務(wù)之急。

團伙欺詐犯罪定性難

近年來，保險欺詐手段呈現(xiàn)專業(yè)化、組織化特點，使得保險欺詐活動更加隱匿、復(fù)雜。其中，團伙欺詐行為是否涉嫌違法犯罪在法律法規(guī)中存有模糊地帶。這也給執(zhí)法機關(guān)在欺詐定性、打擊上造成了困擾，增加了針對團伙欺詐的研判難度，降低了對團伙欺詐行為的打擊效率和力度。

反欺詐的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)相對薄弱

保險欺詐團伙呈現(xiàn)出專業(yè)化、地域化、內(nèi)外勾結(jié)等特點，團伙內(nèi)分工明確，具備更加嫻熟的反偵查手段和技巧，甚至存在被保險人、險企內(nèi)部員工同非法中介合作的情形。如果僅憑借單家險企的單個人的行為模式分析，很難識別其團伙欺詐特征，更難以支撐犯罪定性。相比銀行業(yè)，險企在展業(yè)過程中，尤其是非車險業(yè)務(wù)，信息化程度相對較低，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)收集完整性和質(zhì)量良莠不齊、各公司間數(shù)據(jù)相互割裂、數(shù)據(jù)自動化處理程度低、非保險數(shù)據(jù)缺乏，使得險企對保險欺詐事前防范有效性低，甚至遭受欺詐損失后，難以精準(zhǔn)挖掘有效線索。

新險種理賠呈“高頻小額”特點，致單案件調(diào)查投入產(chǎn)出比低

近年來，如航延險、駕考險、航旅險、津貼險等新型險種頻頻推出，此類險種單賠案的理賠額在幾十元至數(shù)千元不等。盡管有險企及時發(fā)現(xiàn)理賠申請中潛在的欺詐跡象，但缺少動力調(diào)動調(diào)查資源證實其欺詐實質(zhì)，更不愿承擔(dān)拒賠后理賠申請人投訴帶來的聲譽風(fēng)險。因此，險企通常正常理賠后，以期通過事后分析和欺詐線索竄并，提高欺詐案件調(diào)查的投入產(chǎn)出比。然而，滯后的欺詐調(diào)查極大增加減損難度。

欺詐風(fēng)險暴露存強滯后性，增加險企反欺詐體系建設(shè)難度

理賠的觸發(fā)取決于時間和概率事件的發(fā)生。一方面，理賠可能發(fā)生在承保后的很長一段時間，另一方面，相較于銀行業(yè)可持續(xù)的貸后管理，險企承保后的跟蹤管理空間相對有限。這使得險企從承保到理賠的業(yè)務(wù)流程拉長，對逆向選擇的辨別難度增加，在較長的時間跨度中，內(nèi)部的道德風(fēng)險、短期主義陡然提升。

根據(jù)初步調(diào)研，美國保險業(yè)發(fā)展歷史相對較長，建立了相對完善的保險反欺詐生態(tài)體系，以期對國內(nèi)保險反欺詐生態(tài)建設(shè)有所借鑒。

保險行業(yè)數(shù)據(jù)實現(xiàn)互通，例如由行業(yè)協(xié)會轉(zhuǎn)型而來的Verisk公司整合了保險行業(yè)數(shù)據(jù)并開發(fā)相應(yīng)的反欺詐系統(tǒng)，協(xié)助險企開展反欺詐業(yè)務(wù)。

老牌科技公司已經(jīng)積累了較為成熟的保險反欺詐體系和系統(tǒng)，并不斷將新技術(shù)應(yīng)用于成熟技術(shù)框架上。同時，依托行業(yè)良好的技術(shù)和實踐基礎(chǔ)，新興科技公司得以不斷涌現(xiàn)。

各類型行業(yè)協(xié)會發(fā)揮橋梁作用，一方面收集險企報告的欺詐情報，一方面賦能下游調(diào)查機構(gòu)進(jìn)行欺詐調(diào)查，同時，代表險企向其他相關(guān)方表達(dá)訴求。

各類型執(zhí)法機關(guān)具有明確的保險反欺詐調(diào)查職責(zé)。

立法機關(guān)、監(jiān)管機構(gòu)與生態(tài)各方保持溝通，并適當(dāng)適時調(diào)整立法。

奇安信反金融犯罪部在打擊防范有組織保險欺詐領(lǐng)域多年。在打擊欺詐方面，與多地公安經(jīng)偵單位建立了良好的合作互動關(guān)系，成功協(xié)助其破獲包括航延險、保證險、車險、津貼險、雇主責(zé)任險等團伙欺詐案件，積累了大量有組織保險欺詐方面的專業(yè)認(rèn)知和成熟經(jīng)驗。

同時，應(yīng)用業(yè)內(nèi)先進(jìn)科技手段，將有組織欺詐認(rèn)知和應(yīng)對能力，向險企輸出，提高其系統(tǒng)化識別、研判、打擊有組織欺詐的能力，目前已幫助多家大中型險企進(jìn)行欺詐風(fēng)險評估、案件研判打擊和反欺詐體系建設(shè)?；趯ΡｋU欺詐行業(yè)的業(yè)務(wù)積累和行業(yè)調(diào)研，對建設(shè)保險反欺詐生態(tài)體系提出如下建議：

完善針對有組織欺詐的法律法規(guī)和監(jiān)管指引

進(jìn)一步明確針對有組織欺詐的定性要件，特別是非車險領(lǐng)域，同時在監(jiān)管層面鼓勵并支持險企進(jìn)行欺詐報告、調(diào)查和打擊，是從根本上提高險企反欺詐意愿和能力的保障。同時，完善的法律法規(guī)將有效降低執(zhí)法機關(guān)研判、打擊欺詐難度，形成對欺詐行為的有效震懾。

提升險企數(shù)據(jù)質(zhì)量，打通行業(yè)數(shù)據(jù)交互

險企在業(yè)務(wù)創(chuàng)新過程中，平衡展業(yè)壓力和風(fēng)控的關(guān)系，積極推進(jìn)信息化、數(shù)據(jù)化建設(shè)，在承保階段壓實數(shù)據(jù)收集質(zhì)量要求和相關(guān)人員責(zé)任，為反欺詐打牢數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。同時，各險企間的數(shù)據(jù)有效互通對欺詐線索發(fā)現(xiàn)和欺詐行為定性具有重要作用。高層次的數(shù)據(jù)互聯(lián)應(yīng)用，將大幅提高險企欺詐預(yù)防和調(diào)查的能力和效果。

建立行業(yè)級別保險反欺詐生態(tài)

借鑒國外保險行業(yè)反欺詐經(jīng)驗，立法機構(gòu)、執(zhí)法機關(guān)（監(jiān)管機構(gòu)、警察等）、行業(yè)協(xié)會（協(xié)會組織分工細(xì)致）、保險公司、科技公司、第三方（調(diào)查公司、TPA、律師事務(wù)所等）組成合作通暢的保險反欺詐聯(lián)動機制，各方基于各自的權(quán)責(zé)關(guān)系在反欺詐鏈條上發(fā)揮作用，相互彌補各自能力、視角和驅(qū)動力的不足，覆蓋欺詐發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、打擊全鏈條，形成良性生長的反欺詐生態(tài)系統(tǒng)。

系統(tǒng)建設(shè)險企反欺詐體系，借助科技手段，完善“事前-事中-事后”反欺詐閉環(huán)

反欺詐對應(yīng)的數(shù)據(jù)、系統(tǒng)和流程體系是反欺詐的基礎(chǔ)設(shè)施。良好的反欺詐效果不能期盼一種一招制敵的“倚天劍”，而更需要體系完善的“內(nèi)功體系”。險企應(yīng)自檢其保險業(yè)務(wù)流程、管理體系，形成體系化的反欺詐運營機制，避免逆向選擇和道德風(fēng)險，提高欺詐風(fēng)險甄別效果。在此基礎(chǔ)上，運用數(shù)據(jù)庫、人工智能等科技手段，賦能反欺詐機制的高效運轉(zhuǎn)，使數(shù)據(jù)和經(jīng)驗在體系內(nèi)得以沉淀積累，形成正向循環(huán)的反欺詐閉環(huán)。