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“惠民?！笨焖倥d起的邏輯背景

·01

多層次的醫(yī)療保障體系迫切需要

商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充

2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出我國全民健康的實(shí)現(xiàn)必然依托以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中起到補(bǔ)充作用，因此，決定著商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)重要方向就是社保的對(duì)接產(chǎn)品。城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)保險(xiǎn)的開放等都是屬于對(duì)接社保的商保產(chǎn)品范疇。“惠民?！睙o疑是找到了作為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障中的又一層次。

·02

商業(yè)健康險(xiǎn)內(nèi)在轉(zhuǎn)型的壓力和驅(qū)動(dòng)力

雖然健康保險(xiǎn)在近年得到了長(zhǎng)足發(fā)展，但不能掩蓋長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重的供需矛盾。一方面老百姓對(duì)健康保險(xiǎn)有著極大的需求，另一方面人均健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入?yún)s處于相當(dāng)?shù)偷乃?，同時(shí)也由于產(chǎn)品設(shè)計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特別是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)始終處于虧損狀態(tài)。再從產(chǎn)品端來看，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。市場(chǎng)上75%以上的產(chǎn)品為重大疾病保險(xiǎn)和補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)。在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中，保障疾病種類大致相同。從2015年引入輕癥條款后，現(xiàn)在的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品均一致性地表現(xiàn)為輕癥、中癥、重癥的給付。補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)一致性地表現(xiàn)為一年期，高免賠額和一個(gè)月的觀察期，即百萬醫(yī)療。而百萬醫(yī)療的發(fā)展腳步也出現(xiàn)了疲軟的狀態(tài)。

·03

“惠民?！碧钛a(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的細(xì)縫，滿足了政府、險(xiǎn)企、消費(fèi)者的多方需求

2012年大病保險(xiǎn)的開展，相當(dāng)于醫(yī)保的二次補(bǔ)償，但是始終占用了統(tǒng)籌基金池子里的額度，而醫(yī)保個(gè)人賬戶余額逐年累計(jì)增加，“惠民保”的興起，提高了個(gè)人賬戶的使用效率，又給多層次的保障增加了一個(gè)高額補(bǔ)償以及特種藥品費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膶哟巍?/strong>從保險(xiǎn)企業(yè)來看，長(zhǎng)期的重疾保險(xiǎn)一直是壽險(xiǎn)公司和健康險(xiǎn)公司的盈利點(diǎn)，但畢竟走的是高端路線，受眾群體較小，百萬醫(yī)療市場(chǎng)也日趨飽和，所以“惠民?！弊鳛橐豢钣姓尘?，杠桿非常高的短期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可以迅速擴(kuò)展險(xiǎn)企的客戶群。最后，“惠民?！碑a(chǎn)品不受年齡限制，帶病投保低保費(fèi)高保障，再加上健康管理服務(wù)的附加價(jià)值這些特點(diǎn)同時(shí)彌補(bǔ)了大病保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的的不足，填補(bǔ)了社保與商保之間的細(xì)縫。

·04

自帶“普惠”，“精準(zhǔn)”，“扶貧”的特質(zhì)

傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)其實(shí)是一種“奢侈品”，渴望擁有卻又高攀不起。2017年以來，保險(xiǎn)回歸保障，保險(xiǎn)力爭(zhēng)惠民的思路被打開。“普惠”表現(xiàn)在作為一款幾十元保費(fèi)，一百萬保額的保險(xiǎn)產(chǎn)品，能夠迅速為城市幾百萬人口帶去保障；“精準(zhǔn)”表現(xiàn)在一城一價(jià)，一城一方案?！胺鲐殹北憩F(xiàn)在險(xiǎn)企推廣時(shí)，針對(duì)特殊人群的公益捐贈(zèng)或者由政府買單。

當(dāng)然“惠民?！币泊嬖谥袌?chǎng)的不穩(wěn)定因素，比如市場(chǎng)的惡性競(jìng)爭(zhēng)以及逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)共同導(dǎo)致的虧損、短期產(chǎn)品的停售等問題。接下來談幾點(diǎn)其可持續(xù)性走穩(wěn)的思考。

“惠民保”可持續(xù)性走穩(wěn)的思考

·01

精算和大數(shù)據(jù)技術(shù)是核心

任何的保險(xiǎn)產(chǎn)品，精算定價(jià)始終是核心。秉承合理微利的原則，在一城一價(jià)的模式下，更需要利用統(tǒng)計(jì)方法對(duì)該地區(qū)大量的疾病與醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到精準(zhǔn)的價(jià)格并且進(jìn)行動(dòng)態(tài)保費(fèi)的調(diào)整，而不是盲目地實(shí)現(xiàn)低價(jià)來換取市場(chǎng)份額。此外，在大數(shù)據(jù)背景下，短期內(nèi)面對(duì)如此海量的投保人，保險(xiǎn)公司也將大數(shù)據(jù)算法和技術(shù)應(yīng)用到產(chǎn)品的營銷、風(fēng)險(xiǎn)控制以及理賠的各個(gè)環(huán)節(jié)中，以不斷提升公眾的信任度。

·02

兼重事前與事后風(fēng)險(xiǎn)控制

“惠民?！钡囊淮筇厣遣环秩巳旱亟y(tǒng)一保費(fèi)，當(dāng)然也有少數(shù)根據(jù)人群特點(diǎn)簡(jiǎn)單地分為兩類或者三類。但是我們知道，統(tǒng)一保費(fèi)的模式是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的最初級(jí)階段以及社區(qū)保險(xiǎn)中所采用的，它簡(jiǎn)單易操作。一開始有政府推動(dòng)和背書，只要是社保參與者都可以投保，有些地區(qū)可以個(gè)人賬戶直接抵扣，投保率非常高。但長(zhǎng)期來看，根據(jù)很多文獻(xiàn)的實(shí)證研究表明，無論是社保還是商保，只要有自愿選擇，勢(shì)必存在逆選擇，并且形成螺旋上升的趨勢(shì)，最終導(dǎo)致崩盤。因此，事前風(fēng)險(xiǎn)控制的一大注重點(diǎn)是如何控制后續(xù)的逆選擇，細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)人群，做個(gè)體人群的差別費(fèi)率勢(shì)必是后續(xù)長(zhǎng)期發(fā)展要考慮的。

事前風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)關(guān)鍵方面是發(fā)病率，特別是加入了特效高價(jià)藥補(bǔ)償?shù)摹盎菝癖！保埸c(diǎn)在重大疾病的發(fā)生率的控制上，健康管理要發(fā)揮其功效。在2019年新《健康保險(xiǎn)管理辦法》中首次將分?jǐn)偝杀咎岣叩絻舯ＹM(fèi)的20%，也就是說可以在現(xiàn)有低價(jià)保費(fèi)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)再加入健康管理的成本，將其用在真正能實(shí)現(xiàn)重大疾病特別是癌癥早發(fā)現(xiàn)早治療的醫(yī)療篩查診斷上。

“惠民?！钡氖潞箫L(fēng)險(xiǎn)就是有可能會(huì)面臨較高的道德風(fēng)險(xiǎn)。就目前來看，各地的“惠民保”為了便捷消費(fèi)者，都可以實(shí)現(xiàn)在線索賠，但同時(shí)也會(huì)引來騙賠的欺詐行為，而且這部分的成本可能占比會(huì)非常高。因此，保險(xiǎn)企業(yè)要在這塊業(yè)務(wù)上尤其重視醫(yī)保欺詐識(shí)別技術(shù)的挖掘以及準(zhǔn)確使用。

·03

進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與融合

通過“惠民?！边@一波與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的深度合作，保險(xiǎn)企業(yè)將逐步擺脫數(shù)據(jù)孤島的困境。社保的數(shù)據(jù)，醫(yī)院的數(shù)據(jù)，個(gè)體健康行為的數(shù)據(jù)都將蜂擁而至。在數(shù)據(jù)隱私保險(xiǎn)的大前提下，為了能盡快實(shí)現(xiàn)商保數(shù)據(jù)與外部數(shù)據(jù)的共享融合，以更好地完善“惠民?！保ｋU(xiǎn)企業(yè)乃至行業(yè)應(yīng)該加快健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)。

·04

保持市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)

可以預(yù)見，“惠民保”是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的一塊大蛋糕，包含壽險(xiǎn)公司、財(cái)險(xiǎn)公司、養(yǎng)老險(xiǎn)公司以及專業(yè)的健康險(xiǎn)公司都會(huì)紛紛涌入，必將引來市場(chǎng)的強(qiáng)烈競(jìng)爭(zhēng)，因此，為了持續(xù)發(fā)展，保護(hù)參保者權(quán)益，監(jiān)管部門應(yīng)盡快出臺(tái)“惠民?！钡谋O(jiān)管辦法，包含險(xiǎn)企準(zhǔn)入與退出機(jī)制、費(fèi)率以及調(diào)整辦法、數(shù)據(jù)使用的規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)的防范與處理辦法等。

·05

社保化、長(zhǎng)期化的趨勢(shì)

歸根結(jié)底來看，“惠民保”屬于“類社?！碑a(chǎn)品，相當(dāng)于在大病保險(xiǎn)之上的第三次補(bǔ)償+附加價(jià)值，但是短期商業(yè)保險(xiǎn)多少存在不穩(wěn)定性，沒有盈利點(diǎn)、保費(fèi)大幅度增加、條款的調(diào)整或者受政策影響等都會(huì)使其長(zhǎng)期發(fā)展充滿不確定性。再加上2019年新《健康保險(xiǎn)管理辦法》中提出了長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)，為了有效滿足消費(fèi)者對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保障的需求，未來長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品將會(huì)逐步發(fā)展。一條發(fā)展道路是，“惠民保”直接劃歸社保范疇，由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理，這樣也變相實(shí)現(xiàn)了短期產(chǎn)品長(zhǎng)期化，最終實(shí)現(xiàn)“惠民?！背掷m(xù)穩(wěn)定發(fā)展，完善多層次醫(yī)療保障體系，最終實(shí)現(xiàn)全民保障、全民健康。

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