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一篇文章搞懂《醫(yī)保V型圖》的報(bào)銷問題,這些細(xì)節(jié)你要了解

  • 2020年09月27日
  • 13:58
  • 來源:
  • 作者:阿狼


保險(xiǎn)展業(yè)過程中,相信你也遇到過這樣的客戶。當(dāng)談到健康、疾病、住院、醫(yī)療費(fèi)用或、保險(xiǎn)等話題,他們輕描淡寫的用以下幾種理由拒絕你:

1、公司每年都給我交保險(xiǎn),我不用買
2、我買了社保,有社保還用買保險(xiǎn)嗎
3、每年都交新農(nóng)合醫(yī)保,用不著保險(xiǎn)
... ...

在這類客戶認(rèn)知中,有社保,萬事足矣,然而事實(shí)并非如此。朋友圈常見的某某籌,他們就沒社保嗎?社保完全管事的話,為什么還要在網(wǎng)上籌款呢?

保險(xiǎn)銷售,其實(shí)就是給客戶做科普,幫他們搞清楚社保的作用與不足,并幫他們用商業(yè)保險(xiǎn)查缺補(bǔ)漏。社保搭配商保,生活才能更美好。

為了方便我們講解,更為了方便客戶快速理解,就需要用到一些講解的工具和技巧。一直以來,《醫(yī)保V型圖》的效果都非常好。

但是目前網(wǎng)上流行的《醫(yī)保V型圖》,同質(zhì)化太嚴(yán)重了。網(wǎng)上隨意一搜,無論文章還是視頻,都是同一個(gè)版本,而且多少年不變,缺乏原創(chuàng)的觀點(diǎn)解讀。

為了讓大家真正掌握相關(guān)知識(shí),我近期翻閱了些資料,并進(jìn)行了細(xì)致的整理,并結(jié)合了部分案例,爭取讓大家讀完此文,徹底學(xué)會(huì)《醫(yī)保V型圖》。



在講解《醫(yī)保V型圖》之前,咱們有必要鞏固一下關(guān)于社保的知識(shí)點(diǎn):

1、社保全稱是社會(huì)保險(xiǎn),是國家福利,(幾乎)是個(gè)中國人都有,可以理解為國家給辦理的保險(xiǎn)。它有三大特點(diǎn):強(qiáng)制性、低水平、廣覆蓋。

2、社保分為五大體系:工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn),還有公積金,也就是俗稱的五險(xiǎn)一金。我們習(xí)慣把有五險(xiǎn)一金的工作稱之為鐵飯碗。

3、我們常見的社保醫(yī)療,大致分為三種:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療(職工醫(yī)療)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療(城市戶口:居民醫(yī)療)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(農(nóng)村戶口:新農(nóng)合)。按照檔次來分的話,職工醫(yī)療 > 居民醫(yī)療 > 新農(nóng)合。

還有新型城鄉(xiāng)醫(yī)保,就是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合在一起,建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后,意味著農(nóng)村人也可以享受城里人的醫(yī)療待遇,不用擔(dān)心報(bào)銷低、看病醫(yī)療服務(wù)不全等問題,并規(guī)范異地就醫(yī)報(bào)銷這一塊。

4、編制內(nèi)、在企業(yè)或單位上班的,享受的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療,按月交費(fèi),公司出個(gè)大頭,自己交小部分,報(bào)銷比例相對是最高的,但繳費(fèi)相對也比較多。

5、城鎮(zhèn)居民,可以理解為在城市居住的人口,享受的當(dāng)?shù)氐恼尼t(yī)療保障。報(bào)銷比例低于城鎮(zhèn)職工,多數(shù)都是按年交費(fèi)。

6、新農(nóng)合,在縣內(nèi)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)村戶口,年交費(fèi)用低,當(dāng)?shù)貓?bào)銷的話比例還可以,但受藥品目錄限制。如果轉(zhuǎn)診到城市看病,報(bào)銷比例還會(huì)進(jìn)一步降低。

7、職工醫(yī)療解決的是勞動(dòng)者遭遇風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)損失;居民醫(yī)療解決的是廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題;新農(nóng)合是讓廣大農(nóng)民群體也能享受醫(yī)療保障。


給客戶談?wù)撫t(yī)療保障話題的時(shí)候,客戶說自己有社保,不需要保險(xiǎn),其實(shí)是把醫(yī)療保障想的太圓滿了。醫(yī)保只是社保的一個(gè)環(huán)節(jié),單獨(dú)拎出來的話,其實(shí)就像從大餅上切下來的一塊匹薩。

但這一小塊V字型的匹薩,真正需要吃的時(shí)候,不見得能全部都吃到。至于為什么,我們就要詳細(xì)的講到《醫(yī)保V型圖》了。



醫(yī)保報(bào)銷,分為門診報(bào)銷和住院報(bào)銷。無論是哪種,都有其約定的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。這與醫(yī)院等級(jí)、所在地區(qū)有直接關(guān)系。

舉個(gè)例子,我手被劃破了,買了兩個(gè)創(chuàng)可貼,醫(yī)保能報(bào)嗎?肯定不能。我住院1天花了500塊錢,為什么社保只報(bào)銷了100?都是起付線導(dǎo)致的。

真實(shí)案例:有位客戶在當(dāng)?shù)氐膵D幼保健院住院,花了800多塊錢,但是醫(yī)保才報(bào)銷了200多。就是因?yàn)槟羌裔t(yī)院的起付線是500,這500是不報(bào)的。

我們從保險(xiǎn)的角度來理解的話,起付線就是我們常說的絕對免賠額。起付線之下的部分,無法參與報(bào)銷。起付線之上的部分,才能參與報(bào)銷,而且要扣除起付線所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。

所以,我們可以大致的了解到,醫(yī)保的報(bào)銷公式為:

總費(fèi)用 - 起付線 = 報(bào)銷費(fèi)用


引用一個(gè)真實(shí)案例。朋友的父親,罹患了重疾。他正好在社保單位有熟人,他就問他朋友摸摸底:得了這種病,醫(yī)保最高能夠報(bào)多少。

那位朋友告訴他:封頂了、全報(bào)銷的話是35萬。但是他父親治那個(gè)病,最起碼需要50多萬——就是說即使社保全報(bào)銷,還有15萬的缺口要自己想辦法。

社保的特點(diǎn)是廣覆蓋,幾乎人人都有,這就導(dǎo)致了保障呈現(xiàn)出低水平的現(xiàn)狀,它沒辦法特別高。隨著醫(yī)療水平發(fā)展,醫(yī)療費(fèi)用增高,醫(yī)保的保障封頂線也會(huì)越來越顯得捉襟見肘。

我們從保險(xiǎn)的角度來理解的話,擁有醫(yī)保就相當(dāng)于有了一份,擁有固定保額的門診/住院醫(yī)療保險(xiǎn)。它報(bào)銷的額度是有上限的,除非花不到這么多錢,花超的要自己想辦法。

了解到這一點(diǎn),我們就更加明確了醫(yī)保的報(bào)銷公式:

總費(fèi)用 - 起付線 = 報(bào)銷費(fèi)用(封頂線額度之內(nèi)的)



客戶買了意外險(xiǎn),生意破產(chǎn)想不開,跳樓自殺了。意外險(xiǎn)能賠嗎?不能。某客戶也有意外險(xiǎn),參與外國戰(zhàn)爭,死在戰(zhàn)場上了,意外險(xiǎn)能賠不?也不能。

為什么不賠呢?因?yàn)闊o論是參與戰(zhàn)爭、非法犯罪活動(dòng),還是自殺,都屬于意外險(xiǎn)的免賠責(zé)任。出現(xiàn)這些情況,意外險(xiǎn)是不會(huì)賠的,這也叫除外責(zé)任。

社保是國家給的保險(xiǎn),有沒有除外責(zé)任?也有,說的就是自費(fèi)部分。如果涉及到這方面的醫(yī)療費(fèi)用,社保是不能報(bào)的,要自己花錢。

自費(fèi)項(xiàng)目有多種,包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療器材(進(jìn)口器材)、設(shè)備使用費(fèi)、社保目錄外藥物、營養(yǎng)藥、重癥監(jiān)護(hù)室項(xiàng)目、護(hù)理費(fèi),這些就別指望社保了。


甲類藥,指的是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格最低的;乙類藥是指可供臨床治療選擇,療效好,同類藥品比甲類藥略高的藥。

而丙類藥品,是非臨床必需,價(jià)格較高的藥品。這里提一句,一般罹患重疾的進(jìn)口藥、特效藥全是丙類藥,這類藥是不報(bào)的,全自費(fèi)。想想《我不是藥神》里的老太太就懂了,如果能報(bào)銷還至于吃兩年藥把家吃垮嗎?

數(shù)據(jù)顯示,這三類藥品的類目是這樣的:社保全報(bào)的甲類藥有1858種;社保報(bào)銷部分的乙類藥有817種;自費(fèi)的丙類藥高達(dá)192455種。

做保險(xiǎn)經(jīng)常能見到客戶的理賠案例,但凡是罹患大病,花費(fèi)幾十萬上百萬的,社保也不過就能報(bào)到40到60%,很大一部分原因就是自費(fèi)項(xiàng)目太高,但這部分又沒辦法報(bào)。

看到這里,我們對醫(yī)保報(bào)銷公式更明白了:

總費(fèi)用 - 起付線 - 自費(fèi)部分 = 報(bào)銷費(fèi)用(封頂線額度之內(nèi)的)


講完了起付線、封頂線、自費(fèi)部分,難免會(huì)有客戶抬杠:我接受起付線的免賠,也用不到封頂額度,用的都是社保目錄內(nèi)的項(xiàng)目,這樣的花費(fèi)總該能100%報(bào)銷吧。未必呢親。

社保一般規(guī)定了10%左右的自付比例,也就是說哪怕費(fèi)用合規(guī)合理,最起碼還有10%要自己掏,不可能完完全全的都報(bào)干凈。

賠付比例并不是一成不變,醫(yī)院等級(jí)、就醫(yī)地域不同也會(huì)對賠付的比例造成影響。在實(shí)際賠付過程中,自費(fèi)的比例大概在10%~30%之間。

咱們剛才談到的乙類藥,社保也只是報(bào)到80%到90%,需要自付10%到20%。

看到這里,醫(yī)保報(bào)銷的比例公式,咱們已經(jīng)了解個(gè)差不多了:

(總費(fèi)用 - 起付線 - 自費(fèi)部分) * 報(bào)銷比例(- 自付部分 后的部分) = 報(bào)銷費(fèi)用(封頂線額度之內(nèi)的)


最后用一個(gè)案例來解釋醫(yī)保的報(bào)銷規(guī)則。

小張?jiān)?019年住了一次院,累計(jì)的醫(yī)療花費(fèi)是5800元。其中醫(yī)院起付線是1800元,自費(fèi)藥品1000元,醫(yī)保的報(bào)銷比例是80%,請問他可以報(bào)多少?
你先算,算完再看下面的答案。看看是不是和你算的一樣。

(5800-1800-1000)*80%=2400元。

社保的短板我們知道了,剩下的就是該如何有效補(bǔ)充了。起付線和報(bào)銷比例的問題,可以交給意外險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn);自費(fèi)部分和自付部分以及封頂額的問題,交給百萬醫(yī)療。

還有治病的花費(fèi)、治病后的康復(fù)費(fèi)用、以及因病造成的收入損失問題,可以規(guī)劃重疾險(xiǎn);身故之后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題,壽險(xiǎn)也能起到社保做不到的作用。

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