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一個案例教會你：客戶住院醫(yī)療險能報多少錢，你能提前算出來

  • 2020年12月23日
  • 19:33
  • 來源：
  • 作者：阿狼

住院醫(yī)療險 和 住院津貼險，你更喜歡理賠哪一種？

個人喜歡理賠后者：住院津貼險。

一方面是因為需要的資料少（診斷證明和住院檔案），另一方面是因為理賠多少咱心中有數(shù)。按實際住院天數(shù)就能提前算出來，沒有什么好扯皮的。

但 住院醫(yī)療險 不太一樣，客戶把資料給你了，怯生生的問了一句：我花了這么些錢，你們保險公司大概能給我報銷多少？能不能給報個差不多的數(shù)。

就問你敢不敢給客戶報個數(shù)？預(yù)估的多了，實際理賠款下來，客戶容易和你扯皮：你不是說能報多少多少嘛，怎么才報這么點？你是不是貪污了？

預(yù)估的少了，客戶會很失落：這保險也沒什么作用啊。實際理賠款到帳，客戶一看還挺多，雖然有點開心，但會覺得你不專業(yè)，因為你報不準(zhǔn)。

還有一種情況就是，理賠款下來之后，客戶算不明白：花了1萬，社保報銷5000，你們才報銷2000多？你們保險公司是怎么算的帳？怎么個報銷法？

這種時候你若不能給客戶講清楚，打消他心中的顧慮和疑問，那你在客戶心中的專業(yè)形象，可就瞬間崩塌了。

今天教大家一個方法，總的來說就兩個步驟。保證你在學(xué)完之后，能提前算出客戶大概能得到多少錢的理賠，準(zhǔn)確率非常之高。


第一個步驟：住院醫(yī)療險的報銷公式

住院醫(yī)療保險，是以被 保險人住院 為理賠條件，能夠報銷住院期間醫(yī)療花費的保險。這類保險是有報銷公式的，我們想算得準(zhǔn)，就要了解公式：

（總費用 - 自費項 - 不合理 -已獲補償）× 報銷比例

總費用：指客戶住院累計產(chǎn)生的花費
自費項：醫(yī)保自負和自費費用的總和
不合理：住院期間非必需的其他花費
已獲補償：醫(yī)保/農(nóng)合/其他途徑已報銷的費用
報銷比例：保險公司的賠付比例

弄懂了公式中的這五個要素，我們就掌握了醫(yī)療保險報銷的模板。只需要把相關(guān)的數(shù)據(jù)套用進去，能夠報銷的數(shù)額就輕松的算出來了。

張先生的孩子有住院醫(yī)療保險，報銷比例是40%（合同約定社保報銷后加20%），每年10000元額度，單次住院還享受100元（交通）補助。

孩子住院期間共花費10452元，其中自費項是1027元，沒有產(chǎn)生不合理的費用，農(nóng)合給報銷了5183元。請問保險公司能給報多少？

咱們套用醫(yī)療保險的報銷公式算：

（10452 - 1027 - 0 - 5183）× （40% + 20%）
=2545 元

這款住院醫(yī)療產(chǎn)品，在按比例報銷之后，單次住院還能享受100元的交通補貼，所以實際的理賠金額是：2545 + 100 = 2645元。


遞交理賠資料后，因為正好趕上周末，公司的《理賠通知書》過了兩天才下達。但在公司公布數(shù)額之前，我們就可以提前算出大概能報銷多少錢。

算的數(shù)據(jù)是2645元，理賠通知書上顯示的是2644.66元，這點誤差是可以接受的。為了讓大家方便直觀的學(xué)會公式，計算時沒有算小數(shù)點后的數(shù)字。


第二個步驟：學(xué)會看社保結(jié)算單

客戶有社保的情況下，多數(shù)情況下會先進行社保結(jié)算，社保報銷剩余的費用，再拿到保險公司里二次結(jié)算。

提前算住院醫(yī)療保險報銷多少需要個關(guān)鍵道具，這個關(guān)鍵道具就是 社保結(jié)算清單。只要有了這個神器，你只需要瞄一眼，就能知道保險能報多少。

看社保結(jié)算清單的目的，就是要搞清楚住院醫(yī)療保險報銷公式中的數(shù)據(jù)。有了這些準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，我們才能把數(shù)據(jù)套用到公式當(dāng)中，準(zhǔn)確的算出結(jié)果。

結(jié)算清單中這么多的內(nèi)容，我們不必每一項都看，關(guān)注三項核心數(shù)據(jù)就好：

總費用：客戶住院一共花了多少錢

比較好找，一般在「合計」、「總計」旁邊，你也可以理解為：清單中數(shù)字最高的就是住院總花費。（我用藍色標(biāo)注了位置，大家可以參考一下）

然后就是 自費項，一般是「部分自負」和「自費藥品自費診療超標(biāo)床位費」這兩列的費用總和，我用綠色和黃色標(biāo)注了位置。

最后一點是 已獲補償 的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，也就是社保給報銷了多少，一般在右下角「統(tǒng)籌支付額總計」的位置，我也用綠色和黃色標(biāo)注了位置。

找到這幾個數(shù)字，最終的結(jié)果就能算個差不多了。


接下來給大家出題，考考大家學(xué)的怎么樣，是否能通過一張社保結(jié)算單，就能提前算出住院醫(yī)療保險能賠多少錢？

現(xiàn)在的你，請立刻停止閱讀，拿出一張紙和筆，參照上圖找到理賠公式的三項核心數(shù)據(jù)：總費用是多少、自費項是多少、已獲補償是多少？

產(chǎn)品還是一樣，40%報銷比例（合同約定社保報銷后加20%），單次住院還享受100元（交通）補助。請你把答案算出來再往下看。

好了，我要公布答案了：


通過觀察社保結(jié)算清單中的數(shù)據(jù)，我們已經(jīng)掌握了公式中的幾項核心數(shù)據(jù)：

總費用：6522.47
自費項：284.71 + 289.82 = 574.53
不合理：0
已獲補償：4118.35
報銷比例：40% + 20%

（總費用 - 自費項 - 不合理 -已獲補償）× 報銷比例

（6522 - 574 - 4118）× 0.6 = 1098元

幾天后保險公司下發(fā)了《理賠通知書》，但是能理賠多少的數(shù)據(jù)你早就算出來了，與最終的理賠數(shù)額幾乎沒有太大偏差，很有成就感，不是嗎？

如何衡量一個人專業(yè)不專業(yè)，其實就看他做事用不用心，特別是在一些細微之處，才能體現(xiàn)一個人的真功夫。

同樣一個問題，客戶問出來之后，別人都不會，只有你會，這才是真專業(yè)，這才是核心競爭力。

這篇文章算是年末福利，所有付費的朋友，記得私聊我，拉你們進內(nèi)部群。進群有什么福利，暫時不告訴你，來群里看啊。

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