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根據(jù)中再壽險(xiǎn)和鎂信健康共同編撰的《中國(guó)惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報(bào)告——2022 年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》顯示，截至2021年底，已有27個(gè)省份推出了200余款惠民保產(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入已突破140億元。

這使得惠民保當(dāng)之無愧地成為了健康險(xiǎn)中的現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。

在惠民保以“普惠”之名迅速席卷全國(guó)的背后，隱藏著保險(xiǎn)公司對(duì)獲客和數(shù)據(jù)的渴求。盡管在一些政府參與程度較深的城市，對(duì)投保人的二次開發(fā)仍有較大限制，但這并未澆熄保險(xiǎn)公司參與的熱情。

與此同時(shí)，另一類公司也順勢(shì)而起進(jìn)入了大眾視野，那就是打造“醫(yī)藥險(xiǎn)”閉環(huán)的第三方服務(wù)公司。談及當(dāng)下最火的賽道，醫(yī)療健康必然占據(jù)一席，而憑借惠民保的廣覆蓋，這類公司也在風(fēng)口中跑馬圈地，為保險(xiǎn)業(yè)界所熟知。

01 惠民保走紅背后，離不開這些出力方

2020年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提到，到2030年底，全國(guó)將建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要一環(huán)，具有普惠性質(zhì)的惠民保自然也得到了各地政府的高度重視。疫情下老百姓對(duì)醫(yī)療保障需求的激增，更是成為了惠民保加速落地的“催化劑”。但究其根本，此類創(chuàng)新醫(yī)療支付方案之所以能夠多點(diǎn)開花、一炮而紅，最離不開的還是官方背書。

惠民保貼合了“醫(yī)療保障制度改革”、“健康中國(guó)戰(zhàn)略”及“健康險(xiǎn)”等多項(xiàng)大趨勢(shì)，國(guó)家層面的大力助推不僅為惠民保的蓬勃發(fā)展提供了確定性，也是其健康可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

雖有政策支持，但惠民保的最終落地與推廣離不開多方主體的大力參與。各地醫(yī)保局、銀保監(jiān)局等政府單位是必不可少的官方站臺(tái)，另一關(guān)鍵參與者則是由大型保險(xiǎn)公司牽頭組織多家保險(xiǎn)公司形成共保體，他們既是風(fēng)險(xiǎn)保障的主體，也是重要銷售渠道。

商保是很好的支付方，但直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道并非保司特長(zhǎng)?；菝癖ｏL(fēng)口來臨后，一些醫(yī)藥險(xiǎn)賽道的創(chuàng)業(yè)公司也乘風(fēng)而起，迅速躋身行業(yè)第一梯隊(duì)陣營(yíng)，鎂信健康、圓心惠保、思派健康便是其中佼佼者。具體來看，此類公司可幫助患者提供特藥直付、送藥上門等便捷服務(wù)，成為了理賠時(shí)必備的主體。

據(jù)中國(guó)藥科大學(xué)發(fā)布的《普惠險(xiǎn)核心問題研究報(bào)告》，在其研究的175款普惠險(xiǎn)產(chǎn)品中，149款具有特藥目錄，占比超85%。通過對(duì)納入研究的普惠險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)上市的普惠險(xiǎn)中共納入325個(gè)藥品，主要以惡性腫瘤用藥和罕見病用藥為主，其中惡性腫瘤用藥數(shù)量占比達(dá)65%，罕見病用藥占比達(dá)17%。

而根據(jù)《2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》，目前已有超60款惠民保產(chǎn)品對(duì)罕見病用藥提供了院外特藥責(zé)任的保障，且其中有58款產(chǎn)品將罕見病用藥及腫瘤特藥以統(tǒng)?的正面清單進(jìn)行管理，讓罕見病患者與腫瘤患者享受同等的保障水平。

這也讓可提供特藥服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)成為了惠民保的另一個(gè)重要參與主體。事實(shí)上，在當(dāng)下各地的惠民保中，特藥保障幾乎已成為標(biāo)配，其既能分?jǐn)倕⒈Ｈ私?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能夠讓其得到精準(zhǔn)高效的治療與服務(wù)的作用，讓參保人的治療獲得感和保障獲得感得到了很好的提升。

由此可見，政府、險(xiǎn)企、第三方醫(yī)藥服務(wù)商等主體組成了惠民保的多個(gè)出力方，并且缺一不可，這也是惠民保能夠迅速席卷全國(guó)并持續(xù)運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵所在。

02 特藥服務(wù)商VS綜合運(yùn)營(yíng)商

各地惠民保完整經(jīng)營(yíng)了一兩個(gè)年度后，都經(jīng)歷了調(diào)價(jià)或增減保障內(nèi)容的階段，此舉目的在于保證其可持續(xù)發(fā)展性。事實(shí)上，不僅惠民保從最初1.0模式更新迭代到2.0甚至3.0，很多第三方服務(wù)也同步更新，由單一的某項(xiàng)支持升級(jí)至綜合的全流程服務(wù)。

于險(xiǎn)企而言，價(jià)低的惠民保傭金微薄，對(duì)業(yè)務(wù)員積極性調(diào)動(dòng)不高，因此需要第三方平臺(tái)給予渠道、服務(wù)，甚至風(fēng)控等多方面賦能。例如在福建“惠閩寶”產(chǎn)品的落地中，鎂信健康除了提供特藥理賠服務(wù)，還深度參與了包括藥品保障目錄設(shè)計(jì)、醫(yī)療保障理賠服務(wù)、增值服務(wù)與運(yùn)營(yíng)推廣等多個(gè)環(huán)節(jié)，更多地從特藥服務(wù)支持的角色升級(jí)至綜合服務(wù)運(yùn)營(yíng)商。

鎂信健康政策險(xiǎn)事業(yè)部負(fù)責(zé)人坦言，鎂信一直都能做全流程的綜合運(yùn)營(yíng)服務(wù)。在惠民保剛興起時(shí)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過于激烈，許多合作方為了迅速跑馬圈地，以價(jià)格戰(zhàn)的方式爭(zhēng)取項(xiàng)目，不收錢甚至賠錢去參與。

時(shí)間也進(jìn)一步驗(yàn)證了價(jià)格戰(zhàn)的不可持續(xù)性，當(dāng)行業(yè)趨于冷靜之后，一些參與方也由于戰(zhàn)略調(diào)整或運(yùn)營(yíng)能力不足導(dǎo)致賠錢等原因開始逐漸退出。此時(shí)的鎂信健康也堅(jiān)定了惠民保綜合服務(wù)運(yùn)營(yíng)商的身份，因?yàn)檫@的確是做大影響力并構(gòu)建壁壘的最佳方式。

“為了積極參與惠民保項(xiàng)目，此前更多是結(jié)合自身特色及優(yōu)勢(shì)，側(cè)重在特藥領(lǐng)域?yàn)榛颊咛峁┛v深服務(wù)。但現(xiàn)在對(duì)于沒有理賠的參保人，我們也想通過其他服務(wù)增加其對(duì)保險(xiǎn)的感知度?！痹撠?fù)責(zé)人說。

但無論是做全流程的綜合運(yùn)營(yíng)還是增值的有感服務(wù)，都是在鏈接險(xiǎn)企和藥企的過程中錦上添花。多地惠民保的特藥保障，讓諸多藥企們嘗到了甜頭。進(jìn)入惠民保特藥目錄后，藥企也打開了新的銷售通路，并加深了與健康險(xiǎn)的合作。

不難發(fā)現(xiàn)，各個(gè)城市的惠民保特藥保障覆蓋的目錄不盡相同。例如在2022版的滬惠保中，CAR-T治療產(chǎn)品已被納入其保障范圍，但此前2021版本中并無相關(guān)保障。如果讓普通人自費(fèi)該產(chǎn)品，恐怕沒有幾個(gè)人能承擔(dān)。

為何不同地區(qū)的特藥目錄有所差異？該負(fù)責(zé)人介紹，在特藥目錄的設(shè)計(jì)時(shí)需要與醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司等各參與方充分調(diào)研。在評(píng)估了參保率、當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保目錄外的治療和保障需求后，還需從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來去考慮藥品的成本及療效，最終確定合理的特藥目錄和報(bào)銷比例。

事實(shí)上，惠民保對(duì)藥企是否有吸引力，主要還是看參保率。公開數(shù)據(jù)顯示2021版滬惠保的首年參保率高達(dá)38.49%，而從鎂信健康服務(wù)該項(xiàng)目的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)看，上海的參保率和最終的理賠率，足以帶來某些藥品的規(guī)模支付。

03 “療效保險(xiǎn)”有效支撐患者用藥信心

惠民保雖然可以解決部分百姓的看病問題，但對(duì)于許多已病患者，仍有其局限性。

醫(yī)療改革一直是世界性難題，其之所以復(fù)雜的一個(gè)重要原因，在于產(chǎn)業(yè)鏈條過長(zhǎng)且每個(gè)環(huán)節(jié)之間相互割裂。例如，診療、藥品銷售、支付屬于服務(wù)業(yè)，而藥品生產(chǎn)則屬于制造業(yè)，每個(gè)環(huán)節(jié)也都面臨著各自領(lǐng)域的嚴(yán)格監(jiān)管。

既有行業(yè)痛點(diǎn)，又有人口老齡化疊加疫情等因素影響下的市場(chǎng)需求，醫(yī)藥健康領(lǐng)域近年來成為了資本最青睞的創(chuàng)業(yè)賽道之一。打通“醫(yī)”“藥”“險(xiǎn)”三大板塊，提供一攬子醫(yī)療健康解決方案的模式徹底火了，這也是醫(yī)藥險(xiǎn)領(lǐng)域中，誕生了多家獨(dú)角獸的原因。

在惠民保之外，此類公司也對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療支付進(jìn)行了各種各樣的探索。盡管保險(xiǎn)與醫(yī)藥行業(yè)隔行隔山，但醫(yī)藥險(xiǎn)公司的涌現(xiàn)，激發(fā)了越來越多的保司關(guān)注醫(yī)藥市場(chǎng)上的最新療法、藥品、技術(shù)，并納入到創(chuàng)新醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中去。

這也得到了國(guó)家政策的支持，如國(guó)務(wù)院辦公廳2021年9月頒發(fā)的《關(guān)于引發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》就明確要求“逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍”。除了市場(chǎng)比較熟悉的特藥險(xiǎn)外，療效保險(xiǎn)也是極具創(chuàng)新的產(chǎn)品之一。

療效保險(xiǎn)，是直接對(duì)患者出現(xiàn)符合療效約定定義的補(bǔ)償。多數(shù)產(chǎn)品可能會(huì)包括以下內(nèi)容：如藥品有療效，病人可以分期支付用藥；如沒有達(dá)到預(yù)期療效，會(huì)退還部分治療費(fèi)用?？傊ｋU(xiǎn)方與醫(yī)藥服務(wù)供給方都需要各方對(duì)療效的定義、衡量標(biāo)準(zhǔn)有統(tǒng)一的共識(shí)。

全球范圍來看，強(qiáng)生首次提出了療效險(xiǎn)，主要應(yīng)用在對(duì)淋巴瘤和骨髓瘤的治療，首次連續(xù)使用該藥物三個(gè)月后，若無效可以全額退款。我國(guó)第一張療效險(xiǎn)出現(xiàn)在2017年8月，承保公司為華泰保險(xiǎn)，涉及治療丙型肝炎的藥物，具體保障內(nèi)容為一個(gè)療程24周治療后隨訪12周，未達(dá)療效，賠付部分藥費(fèi)。

此外，CAR-T領(lǐng)域的療效險(xiǎn)項(xiàng)目也已出現(xiàn)。例如鎂信健康與藥明巨諾的合作，該創(chuàng)新支付項(xiàng)目提出，藥品回輸后1個(gè)月內(nèi)，如發(fā)生和該藥品相關(guān)的細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性（NT）的嚴(yán)重不良反應(yīng)，實(shí)際發(fā)生的不良反應(yīng)治療費(fèi)用可申請(qǐng)理賠；最多可以由兩名家屬同時(shí)申請(qǐng)12期零利息、零手續(xù)費(fèi)的分期購(gòu)藥服務(wù)；治療一年內(nèi)因疾病進(jìn)展導(dǎo)致身故，家屬最高可獲100萬元賠付。

鎂信健康政策險(xiǎn)事業(yè)部負(fù)責(zé)人稱療效保險(xiǎn)極具特色，由于其輻射的群體是各類疾病患者，相對(duì)專業(yè)且小眾。但有了此類保險(xiǎn)，就能提升患者對(duì)醫(yī)藥器械的可負(fù)擔(dān)性，并且也能增強(qiáng)其用藥的信心。

從國(guó)際上經(jīng)驗(yàn)來看，通常也是在商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)率先納入創(chuàng)新藥，以此來吸引參保人員。從某種程度上看，險(xiǎn)企成為了藥企“促銷推廣”的工具，但療效保險(xiǎn)模式的最后兜底方為藥企，保險(xiǎn)公司可微賺出單費(fèi)，而第三方醫(yī)藥險(xiǎn)公司，則在中間起到關(guān)鍵的鏈接作用。

可以預(yù)見的是，在專業(yè)醫(yī)藥險(xiǎn)公司的牽頭推動(dòng)下，未來會(huì)有更多創(chuàng)新醫(yī)藥器械最先進(jìn)入商保目錄中，這是利于患者、險(xiǎn)企和藥企等各方的好事。在未來產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的過程中，保契希望每一方都能朝著以患者利益為中心的方向努力，提高醫(yī)療效率，最終形成良性循環(huán)。