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近年來，各類詐騙案件層出不窮，讓人防不勝防。

即便是以風(fēng)險管理見長的保險機構(gòu)，也頻頻落入不法分子的欺詐圈套，其中，最典型的當(dāng)屬“內(nèi)外勾結(jié)”騙取保險金的行為。

近日，有媒體報道稱，香港廉政公署在6月7日落案起訴一名保險公司前高級區(qū)域經(jīng)理，其涉嫌訛稱3份保單由其女兒兼下線保險代理處理，以詐騙該保險公司向母女發(fā)放傭金及獎金逾8.7萬港元。

俗話說得好，千防萬防，家賊難防。上述案例只是眾多險企“內(nèi)鬼”騙保案件的冰山一角。面對“內(nèi)鬼”橫行，如何加快筑起防騙網(wǎng)、完善風(fēng)控體系，無疑已成為各家險企的必修課。

具體來看，保險公司前經(jīng)理被香港廉署起訴一案的“主導(dǎo)者”是64歲的姚某某，此前姚某某向保險公司偽稱其女兒為3份保單的經(jīng)手代理人，意圖詐騙誘使公司承保及發(fā)出該3份保單，同時就該保單收取相關(guān)傭金或其他款項。

經(jīng)廉署調(diào)查發(fā)現(xiàn)，保險公司已經(jīng)就上述3份保單向姚某某及其女兒發(fā)放傭金、上線傭金及獎金逾8.7萬港元。香港廉署認(rèn)為，這樣利用自己的職位之便，并借助親屬實行詐騙的行為，已構(gòu)成了違法。基于此，姚某某因3項欺詐罪名被起訴。

另據(jù)相關(guān)媒體報道，64歲的姚某某實則是保誠保險前高級區(qū)域經(jīng)理。本案發(fā)生于2012年2月至2015年3月，被告女兒已于2014年3月被降職。

其實，類似于姚某某這樣以險企內(nèi)部人員身份實施的詐騙行為，在近年來的保險詐騙案中也曾多次出現(xiàn)，他們多是借助自身職位之便行“私權(quán)”，通過內(nèi)外勾結(jié)實現(xiàn)詐騙行為。

例如，今年6月份，在河南開封市蘭考縣曝出的一起保險詐騙案件中，相關(guān)涉事人員就是某壽險公司河南開封蘭考營銷服務(wù)部的一名代理人，該代理人先后為其本人及家屬投保他所在公司的保險產(chǎn)品，并通過小病長治、過度醫(yī)療及掛床住院等方式，勾結(jié)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行虛假理賠，非法套取保險公司的理賠金，還騙取醫(yī)療保險基金和農(nóng)合基金。

今年5月份，在最高人民檢察院披露的《檢察機關(guān)依法辦理民營企業(yè)職務(wù)侵占犯罪典型案例》中，亦有一起“保險黑產(chǎn)”犯罪案發(fā)生在上海一家保險龍頭企業(yè)中，其中涉事人員包括該險企現(xiàn)代部業(yè)務(wù)總監(jiān)徐某乙，現(xiàn)代部業(yè)務(wù)主任張某某、顧某某等9人。

梳理上述騙保案不難發(fā)現(xiàn)，這些“內(nèi)鬼”通常在保險公司中擔(dān)任要職，或與業(yè)務(wù)崗位緊密關(guān)聯(lián)，以此利用職務(wù)便利謀取私利，給保險公司造成了巨大損失。

然而，為何保險公司中利用職務(wù)之便進(jìn)行詐騙的“內(nèi)鬼”頻現(xiàn)？

對此，有保險公司內(nèi)部人士告訴『A智慧保』，險企“內(nèi)鬼”頻現(xiàn)的主要原因是一些不法分子通常盯住了保險業(yè)務(wù)潛在的兩大塊利益，分別是保單的高額理賠金和營銷人員的可觀傭金、激勵費用等。

此外，近兩年頻繁曝出的保險“退保黑產(chǎn)”案件中，即有險企內(nèi)部員工采取與外界不法分子里應(yīng)外合，通過誘騙客戶退保購買新保單的方式，達(dá)到新進(jìn)業(yè)務(wù)員騙取險企激勵補貼的目的。更有甚者打著“全額退?！钡拿x，誘導(dǎo)消費者進(jìn)行退保，從而收取高額手續(xù)費。

『A智慧?！蛔⒁獾?，此前最高人民檢察院在《關(guān)于印發(fā)職務(wù)侵占典型案例的通知》中就將部分重大內(nèi)外勾結(jié)式的保險詐騙案納入其中，以此警示。

如《通知》披露的一起發(fā)生在上海保險業(yè)的詐騙案中，9名保險公司“內(nèi)鬼”就與外部保險黑產(chǎn)犯罪團(tuán)伙，通過控制保險公司新進(jìn)保險業(yè)務(wù)員賬號、掌握1萬余條保單信息，進(jìn)而冒充公司員工聯(lián)系投保人并以“全額退?！睘槊T騙投保人退保后購買新保單，隨后將新保單“掛單”在新進(jìn)業(yè)務(wù)員賬號下，以此獲取保險公司支付給新業(yè)務(wù)員的訓(xùn)練津貼、增員獎金等共計超180余萬元。

值得關(guān)注的是，該起案件不僅造成了該保險公司蒙受較大經(jīng)濟(jì)損失，還致使公司發(fā)生大量保單退保、投訴激增，嚴(yán)重侵害了消費者權(quán)益并損害了公司聲譽。

據(jù)悉，在保險行業(yè)中，還有一種行為叫作“自買單”或“自保件”，即一些業(yè)務(wù)員為業(yè)績達(dá)標(biāo)而采取的一種行為。而且，這也是很多騙保案件發(fā)生的關(guān)鍵所在。

“自買單”通常約定要么真實投保、不進(jìn)行惡意退保，要么事后退保、不收取傭金。然而，在實際騙保行為中，保險行業(yè)逐漸衍生出一種收取傭金且惡意退保的“自買單”。不得不說，這種“自買單”和“自保件”本身就極易滋生保險詐騙行為，是經(jīng)營流程中的一大漏洞。

在騙取保險金案例方面，今年6月，衢州銀保監(jiān)分局開具的一份行政處罰信息顯示，人保財險開化支公司一名內(nèi)部員工因進(jìn)行虛假理賠騙取保險金，對人保財險開化支公司罰款人民幣10萬元，同時對相關(guān)負(fù)責(zé)人予以警告。

這個案例告訴我們，盡管險企出現(xiàn)“內(nèi)鬼”發(fā)生了經(jīng)濟(jì)、聲譽等損失，但同樣也要為內(nèi)控管理不當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

不過，近年來在各部門的聯(lián)合行動下，保險詐騙行為逐漸得到有力打擊。

據(jù)相關(guān)媒體報道，中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司近日發(fā)布的《關(guān)于通報反欺詐情報中心工作情況的函》顯示，2021年，行業(yè)級反欺詐情報中心已協(xié)助各地公安機關(guān)破獲多起重大團(tuán)隊欺詐案件，市場生態(tài)處置模式下,累計為行業(yè)挽損達(dá)1000余萬元。

單就北京地區(qū)來看，據(jù)北京銀保監(jiān)局披露數(shù)據(jù)顯示，近三年共破獲保險詐騙案200余起，成功打掉犯罪團(tuán)伙51個，抓獲犯罪嫌疑人216名，涉案金額4946.35萬元，挽損金額19497.71萬元。

此外，各地銀保監(jiān)局也通過發(fā)布風(fēng)險警示等方式，建議消費者提高警惕,增強風(fēng)險防范意識。

與此同時，銀保監(jiān)會還發(fā)布了諸多行業(yè)制度，試圖從根源上約束保險從業(yè)者的職業(yè)操守。

例如，在銀保監(jiān)會下發(fā)的《人身保險銷售行為管理辦法(征求意見稿)》中提出，在退保方面，任何機構(gòu)、組織或個人不得主動向保險消費者邀約開展人身保險退保業(yè)務(wù)咨詢、代辦等經(jīng)營活動和服務(wù)；在客戶信息保護(hù)方面，保險公司、保險中介機構(gòu)、保險銷售人員應(yīng)妥善保管投保人、被保險人、受益人個人信息，防止信息泄露。

2021年，監(jiān)管還下發(fā)了《關(guān)于做好2021年大數(shù)據(jù)反保險欺詐工作的通知》、《大數(shù)據(jù)反保險欺詐手冊》（2021版）、《關(guān)于銀行業(yè)保險業(yè)常態(tài)化開展掃黑除惡斗爭有關(guān)工作的通知》等，對于保險業(yè)內(nèi)的反欺詐進(jìn)行了相關(guān)規(guī)范。

然而，保險反欺詐猶如“貓鼠游戲”一般，即便是出臺再嚴(yán)厲的打擊政策，如果仍有人在利益誘惑下以身試險，充當(dāng)“內(nèi)鬼”。險企需要強化內(nèi)控制度，從提高保險從業(yè)者準(zhǔn)入、強化事前、事中監(jiān)督做起。

如通過身份審核、背景調(diào)查、業(yè)務(wù)監(jiān)督及審核等，加強對基層一線人員的管理。同時，充分利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，提高保險反欺詐的有效性，加快清除“毒瘤”。

保險反欺詐是一項長期工程，需要持續(xù)、系統(tǒng)的關(guān)注，同時，保險業(yè)亦需要加強與司法、公安等跨部門的合作，做好“保護(hù)”保險的工作，讓保險真正“保險”。