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作為普惠性質(zhì)的商業(yè)健康險(xiǎn)，近年來(lái)，惠民保憑借投保低門(mén)檻、高保額、價(jià)格親民的優(yōu)勢(shì)，以星火燎原之勢(shì)滲透至全國(guó)百城。

不過(guò)，惠民保在井噴式發(fā)展的過(guò)程中，其潛在的承保與賠付風(fēng)險(xiǎn)難把控、易因逆選擇陷入死亡螺旋的運(yùn)營(yíng)隱患，也日益引起業(yè)界擔(dān)憂(yōu)。作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，未來(lái)惠民保該如何將好事做到底也成為社保、商保領(lǐng)域亟待研究的重大課題。

臨近2022年全國(guó)兩會(huì)召開(kāi)之際，『A智慧保』獲悉，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文將在今年“兩會(huì)”上，帶來(lái)《關(guān)于規(guī)范促進(jìn)發(fā)展惠民保的提案》。

對(duì)沖超10%醫(yī)療通脹率

惠民保成共同富裕重要實(shí)踐

繼2020年惠民保出現(xiàn)“井噴”，在23省83地開(kāi)通112款惠民保、覆蓋人次4000萬(wàn)、保費(fèi)收入46億元之后，2021年延續(xù)爆發(fā)式增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)：全年在28省122地開(kāi)通177款、覆蓋1.4億人次、保費(fèi)收入達(dá)140億元。

其中，18個(gè)地區(qū)公布了理賠數(shù)據(jù)，這18個(gè)地區(qū)覆蓋參保人4200萬(wàn)，保費(fèi)收入50億元，理賠金額29億元，獲賠人數(shù)38萬(wàn)人，賠付率為58%。

惠民保之所以在過(guò)去的兩年里延續(xù)井噴式發(fā)展，在鄭秉文看來(lái)，主要是具備了三個(gè)關(guān)鍵特征：

○ 是價(jià)格親民，充分發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充性?xún)?yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了商保和社保的銜接。

○ 惠民保的城市地域?qū)傩耘c“可?？少r”的靈活性相結(jié)合，產(chǎn)品在價(jià)格、保障、既往癥限定、特藥等方面通常實(shí)施“一城一策”，具有濃厚的地域特色，契合當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ说男枨蟆?

○ 基本運(yùn)作的商業(yè)性與產(chǎn)品設(shè)計(jì)的區(qū)域公共性相結(jié)合，雖然惠民保商業(yè)保險(xiǎn)的本質(zhì)，使其具有很好的“下沉市場(chǎng)”觸達(dá)性，但運(yùn)行機(jī)制方面有些類(lèi)似“小社?！保热?，在區(qū)域范圍內(nèi)推行一個(gè)產(chǎn)品，實(shí)行統(tǒng)一價(jià)格，與社保的統(tǒng)一費(fèi)率和統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)政策很相像，并且有經(jīng)辦業(yè)務(wù)和隊(duì)伍。

基于上述特征，惠民保作為商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)保體系的制度創(chuàng)新，可以為中低收入群體對(duì)沖高達(dá)10.7%的醫(yī)療通脹率，能夠有效減輕患者支付高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，是促進(jìn)我國(guó)實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要實(shí)踐和手段。

事實(shí)上，除了在市場(chǎng)層面，民眾對(duì)惠民保這樣的普惠型健康險(xiǎn)保障需求較高外，商業(yè)鏈條上的保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)和相關(guān)科技公司，對(duì)于惠民保的開(kāi)發(fā)和運(yùn)營(yíng)也有著高昂的熱情。

2020年1月2日，銀保監(jiān)會(huì)牽頭印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》中指出，將支持保險(xiǎn)資金投資健康、養(yǎng)老等社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域，力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元，成為中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

儼然，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和中介平臺(tái)，也期待并看好擁有廣泛群眾基礎(chǔ)、與醫(yī)保密切銜接的惠民保，能夠成為分食商業(yè)健康險(xiǎn)2萬(wàn)億市場(chǎng)蛋糕的“利器”。

死亡螺旋成最大風(fēng)險(xiǎn)

逆向選擇端倪已現(xiàn)

盡管惠民保得到市場(chǎng)廣泛歡迎，但也恰恰因其保費(fèi)低廉、既往癥可?？少r等特征，暗藏因逆選擇導(dǎo)致的死亡螺旋風(fēng)險(xiǎn)。

鄭秉文就在提案中直言，“惠民保作為‘互聯(lián)網(wǎng)+’的新生事物存在一些問(wèn)題，如信披不完善、各地賠付率差距較大等，但惠民保最大的潛在風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)是‘逆向選擇死亡螺旋’”。

在保險(xiǎn)市場(chǎng)上，所謂逆向選擇是指，想要為某一特定損失投保的人，往往就是最有可能受到損失的人。以惠民保為例，由于其不設(shè)投保年齡限制、既往癥可保可賠，不難想象對(duì)惠民保有實(shí)際需求的人，很多會(huì)是帶病群體或中老年群體，而該部分人群往往也最易發(fā)生理賠。

這樣的情況下會(huì)導(dǎo)致，年輕的健康參保人群因“不公平”感選擇不再續(xù)保，繼而參保池內(nèi)非標(biāo)體的占比越來(lái)越大，賠付額也越來(lái)越高，最終產(chǎn)品會(huì)因承保虧損不得不面臨停售、下架的尷尬，難以得到可持續(xù)發(fā)展。

鄭秉文還介紹稱(chēng)，實(shí)際上很多國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在過(guò)死亡螺旋的問(wèn)題。例如，1999年華盛頓州的個(gè)人健康保險(xiǎn)市場(chǎng)就曾出現(xiàn)死亡螺旋，最終導(dǎo)致19家保險(xiǎn)公司全部退出。所以，2010年奧巴馬醫(yī)改方案通過(guò)是因其被很多學(xué)者認(rèn)為可有效防止美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)陷入死亡螺旋。

再如，澳大利亞保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)公布的數(shù)據(jù)顯示，2020年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保人數(shù)比上年增加了4.6萬(wàn)人，2021年比2020年增加了25萬(wàn)人，這本來(lái)是好消息，但卻發(fā)現(xiàn)各款健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，大齡投保人數(shù)量增速很快，而低齡投保人在減少，由此澳洲學(xué)者發(fā)出“20-30歲年齡段的人發(fā)生了什么”的疑問(wèn)，并認(rèn)為澳大利亞“私人健康保險(xiǎn)的死亡螺旋正在發(fā)生”。

值得一提的是，對(duì)于我國(guó)惠民保產(chǎn)品潛在的死亡螺旋風(fēng)險(xiǎn)，鄭秉文指出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由于是強(qiáng)制性的全員參保，死亡螺旋可以得到規(guī)避。但惠民保的本質(zhì)是商業(yè)保險(xiǎn)，統(tǒng)一保費(fèi)的特征將會(huì)逐漸失去年輕參保人，雖然惠民保也可實(shí)行差別價(jià)格，規(guī)避出現(xiàn)死亡螺旋，但價(jià)格提高后又將會(huì)逐漸失去“惠民”的特征。

以我國(guó)最早的惠民保，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)于2015年在深圳推出的“深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”為例，其最初保費(fèi)是20元/年，后來(lái)逐漸提高，2022年已提高至39元/年。但即使這樣，保險(xiǎn)公司也始終處于虧損狀態(tài)，并且這是在“半自動(dòng)加入”（醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額達(dá)到一定水平自動(dòng)扣款，沒(méi)有達(dá)到的發(fā)短信確認(rèn)）的條件下。

除了運(yùn)行時(shí)間最久的惠民保產(chǎn)品仍面臨盈利難外，鄭秉文還指出，近一年來(lái)，網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)紛紛關(guān)閉，盡管是綜合原因疊加的結(jié)果，但會(huì)員數(shù)量逐漸下降、分?jǐn)傎M(fèi)攀升也是一個(gè)重要原因，說(shuō)明逆向選擇已見(jiàn)端倪。

建議國(guó)家醫(yī)保局給予政策支持

為地方吃下“定心丸”

然而，惠民保終究是一件利國(guó)利民的好事，這一點(diǎn)很多專(zhuān)家學(xué)者都并不否認(rèn)，關(guān)鍵是“如何把好事辦好、未雨綢繆，防止出現(xiàn)由逆向選擇和死亡螺旋導(dǎo)致的保險(xiǎn)主體退出和市場(chǎng)一地雞毛的后果”。在鄭秉文看來(lái)，解決這些問(wèn)題已顯得尤為重要。

對(duì)此，鄭秉文提出以下三點(diǎn)建議：

建議國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)相關(guān)政策支持惠民保。如今惠民保所覆蓋的人數(shù)和保費(fèi)規(guī)模已不能和2015-2019年時(shí)同日而語(yǔ)，并且已有了7年的經(jīng)驗(yàn)積累。很多地方醫(yī)保局持不反對(duì)、不支持的“中立”態(tài)度的主要原因之一是沒(méi)有吃到“定心丸”。中央政府表態(tài)意味著地方政府提供數(shù)據(jù)支持等將會(huì)一順百順，有利于增強(qiáng)個(gè)人參保信心和提高參保率。

建議國(guó)家醫(yī)保局允許和鼓勵(lì)各地使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付保費(fèi)。目前尚未使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付保費(fèi)的地區(qū)約占40%，有一部分原因是地方醫(yī)保部門(mén)在等“上級(jí)”政策，如果全國(guó)所有地區(qū)惠民保享有個(gè)人賬戶(hù)的支持，這將是提高參保率和規(guī)避逆向選擇的實(shí)質(zhì)性支持，同時(shí)也增強(qiáng)了地區(qū)間惠民保的公平性。

建議建立行業(yè)自律組織和制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，有些地區(qū)惠民保賠付率很高，而有些則很低，這兩個(gè)極端都有可能導(dǎo)致出現(xiàn)逆向選擇。各地政府對(duì)惠民保項(xiàng)目的賠付率要求也各不相同，如浙江省去年出臺(tái)文件對(duì)賠付率就提出基本要求。此外，從媒體舉辦的惠民保評(píng)選活動(dòng)，參與主體較多的情況也可看出，市場(chǎng)對(duì)建立行業(yè)組織和行業(yè)規(guī)范有強(qiáng)烈的需求。