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起于深圳，興于2020年，而后以星火燎原之勢(shì)覆蓋百城，吸引近億人參加的惠民保，無(wú)疑是近年來(lái)中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上最“出圈”的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

過(guò)去的2021年，惠民保再度憑借投保低門檻、高保額、價(jià)格親民的優(yōu)勢(shì)，抓住了下沉市場(chǎng)的風(fēng)口，火得一塌糊涂。

不過(guò)，在保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)、健康科技平臺(tái)等運(yùn)營(yíng)主體跑馬圈地的同時(shí)，惠民保產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、惡性競(jìng)爭(zhēng)加劇、賠付率難把控、客戶獲得感欠佳等問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)。

一位保險(xiǎn)業(yè)資深精算師就對(duì)『A智慧?！桓袊@，“作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，惠民保能有效緩解老百姓因病返貧的痛點(diǎn)，是有存在的合理性和必要性的，但關(guān)鍵點(diǎn)還是要將好事辦到底，找到可持續(xù)經(jīng)營(yíng)的路徑，只有這樣才能真正體現(xiàn)‘惠民’價(jià)值，實(shí)現(xiàn)政府、險(xiǎn)企與投保人的多方共贏”。

日前，銀保監(jiān)會(huì)在最新下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題和建議報(bào)告的通知》（簡(jiǎn)稱《問(wèn)題及建議》）中也著重強(qiáng)調(diào)，要保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目的可持續(xù)性，并在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳、提升參保率以及拓寬籌資來(lái)源等方面給出指導(dǎo)意見(jiàn)。

在這樣的背景下，2022年惠民保的續(xù)集會(huì)如何抒寫，也是行業(yè)當(dāng)下關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

圈粉近億

惠民?！白呒t”這兩年

乘著商業(yè)健康險(xiǎn)高速發(fā)展的東風(fēng)，近年來(lái)惠民保成為了繼網(wǎng)絡(luò)互助后，又一現(xiàn)象級(jí)的保障產(chǎn)品。

有數(shù)據(jù)顯示，2020年惠民保進(jìn)入大眾視野后，僅一年時(shí)間，就有23省82地區(qū)179個(gè)地級(jí)市上線111款產(chǎn)品，吸引了超4000萬(wàn)人參保。2021年，惠民保延續(xù)火爆勢(shì)頭，截至當(dāng)年10月底，該類項(xiàng)目已席卷至全國(guó)200多個(gè)地級(jí)市，累計(jì)運(yùn)行產(chǎn)品接近140款，參保人數(shù)超過(guò)8000萬(wàn)人，保費(fèi)收入超過(guò)80億元。

眾所周知，惠民保并非意外“出圈”，它的快速興起既離不開(kāi)國(guó)家政策層面的大力推動(dòng)，也與國(guó)民健康保障意識(shí)的逐步覺(jué)醒息息相關(guān)，對(duì)于險(xiǎn)企和中介平臺(tái)來(lái)說(shuō)更是一次難得的探索與醫(yī)保體系融合，開(kāi)發(fā)下沉市場(chǎng)客戶的契機(jī)。

頂層設(shè)計(jì)方面，2020年1月，銀保監(jiān)會(huì)等13部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》，為惠民保大范圍鋪開(kāi)提供了政策基礎(chǔ)?！兑庖?jiàn)》明確指出，“鼓勵(lì)地方政府及有關(guān)部門更多運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制加強(qiáng)社會(huì)治理。有序發(fā)展面向農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)低收入人群、殘疾人的普惠保險(xiǎn)”。

緊接著，2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中也提到了商業(yè)健康險(xiǎn)的重要補(bǔ)充作用，提出“應(yīng)加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給”和“規(guī)范加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制”等發(fā)展指引。

市場(chǎng)需求層面，伴隨著2021年以來(lái)各大網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)的陸續(xù)退出，民眾也亟需可替代的保障類產(chǎn)品出現(xiàn)?！毒W(wǎng)絡(luò)互助白皮書》顯示，2019年我國(guó)網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)的參與人數(shù)已達(dá)到1.5億人。此時(shí)，低保費(fèi)、高保額兼?zhèn)浜弦?guī)性的惠民保，就恰恰填補(bǔ)了此前網(wǎng)絡(luò)互助參與人群的保障空白。

當(dāng)然，網(wǎng)絡(luò)互助退出的影響只是其中一部分，近年來(lái)醫(yī)療成本上漲的高通脹、因病返貧案例的不時(shí)涌現(xiàn)，也逐漸激發(fā)了老百姓對(duì)高額醫(yī)療的保障需求。

供給層面，在保險(xiǎn)公司、中介機(jī)構(gòu)和健康科技公司等三方平臺(tái)看來(lái)，面對(duì)2025年，商業(yè)健康險(xiǎn)有望超2萬(wàn)億元的巨大市場(chǎng)蛋糕，擁有廣泛群眾基礎(chǔ)、與醫(yī)保密切銜接的惠民保，無(wú)疑是最佳的“分食利器”。

《“惠民?！卑l(fā)展模式研究報(bào)告》（簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）顯示，目前已經(jīng)有超過(guò)60家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與了惠民保項(xiàng)目的開(kāi)展， 包括29家壽險(xiǎn)公司、28家財(cái)險(xiǎn)公司、4家養(yǎng)老險(xiǎn)公司、2家農(nóng)險(xiǎn)公司、2家健康險(xiǎn)公司、1家相互保險(xiǎn)公司和1家責(zé)任險(xiǎn)公司。

此外，還有超過(guò)30家健康醫(yī)療服務(wù)類公司參與到惠民保業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)中。這充分說(shuō)明，惠民保在商業(yè)層面有著巨大的開(kāi)發(fā)價(jià)值。

爭(zhēng)議聲襲來(lái)

“持續(xù)性”問(wèn)題凸顯

作為一種新興的商業(yè)保險(xiǎn)，惠民保以親民的價(jià)格，為大眾解決了潛在的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，無(wú)疑是一件利國(guó)利民的好事。然而，在其迅猛發(fā)展的同時(shí)，定價(jià)粗放、賠付率控制不合理等問(wèn)題也隨之衍生出來(lái)，從而引發(fā)了市場(chǎng)對(duì)惠民保能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的質(zhì)疑。

從風(fēng)控的角度看，惠民保具有“惠民”屬性，為了盡可能吸引更多人群參保，通常會(huì)在投保方面給予較低的門檻，不設(shè)年齡、性別、職業(yè)條件已成標(biāo)配，部分迭代產(chǎn)品甚至不設(shè)既往病史，這就導(dǎo)致在前端承保環(huán)節(jié)，險(xiǎn)企無(wú)法充分發(fā)揮風(fēng)控作用。

除了投保低門檻外，大部分產(chǎn)品采取統(tǒng)一定價(jià)的粗放模式，也讓惠民保的風(fēng)險(xiǎn)敞口進(jìn)一步放大?！秷?bào)告》顯示，目前惠民保市場(chǎng)對(duì)于所有年齡段采取均一費(fèi)率定價(jià)仍是主流方式，使用該定價(jià)方式的產(chǎn)品占比達(dá)到77.8%，此類產(chǎn)品的平均保費(fèi)為76.77元。此外，為了在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)中占有一席之地，部分險(xiǎn)企不乏通過(guò)壓低價(jià)格等惡性手段來(lái)?yè)寠Z市場(chǎng)。

《2021惠民保知識(shí)圖譜》顯示，截至2021年5月末的140余款惠民保產(chǎn)品中，部分省份涉及的惠民保數(shù)量已達(dá)十余款。如廣東、江蘇、浙江的惠民保數(shù)量分別高達(dá)19款、20款和16款，不難看出，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為發(fā)達(dá)的城市，惠民保項(xiàng)目的競(jìng)爭(zhēng)更為激烈。

值得一提的是，在承保和定價(jià)上風(fēng)控把關(guān)都不夠嚴(yán)密的惠民保，在后端賠付環(huán)節(jié)其實(shí)也并未做到位?？傮w來(lái)看，目前正在運(yùn)行的惠民保項(xiàng)目存在賠付率過(guò)高或過(guò)低的兩極分化現(xiàn)象。

賠付率較高的產(chǎn)品，典型的如上?！皽荼！表?xiàng)目，盡管該款產(chǎn)品截至2021年7月吸引了多達(dá)739萬(wàn)人參保，收取保費(fèi)超8.5億元，但截至10月31日，僅四個(gè)月的時(shí)間，“滬惠?！本褪芾砝碣r申請(qǐng)4.8萬(wàn)人次，累計(jì)賠付達(dá) 2.2億元，月均賠付率6.5%。有專業(yè)人士預(yù)測(cè)，即使后續(xù)賠付率不再上升，滿期賠付率預(yù)計(jì)也將達(dá)到78%。另有公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，南京惠民保和珠海“大愛(ài)無(wú)疆”的賠付率，此前也分別達(dá)到73.3%和79.9%。

此外，賠付明顯不足的項(xiàng)目則有蘭州的“金城·惠醫(yī)?！薄⒑贾莸摹拔骱媛?lián)?！钡龋瑪?shù)據(jù)顯示，2021年這兩款產(chǎn)品的保費(fèi)收入分別達(dá)3800萬(wàn)元和約7億元，但運(yùn)行一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，其實(shí)際賠付金額較低，前者截至當(dāng)年7月底賠付金額僅有100多萬(wàn)元，后者當(dāng)年上半年支付賠款1億余元。不過(guò)，為了積極應(yīng)對(duì)賠付不足的問(wèn)題，“西湖聯(lián)益?！币呀?jīng)開(kāi)展優(yōu)化責(zé)任方案，主動(dòng)進(jìn)行追補(bǔ)報(bào)銷等措施。

在專業(yè)人士看來(lái)，惠民保項(xiàng)目賠付過(guò)高或過(guò)低，都是極為不利的。賠付率過(guò)高，容易導(dǎo)致險(xiǎn)企賠穿、虧損，最終走上產(chǎn)品停售、退出市場(chǎng)的命運(yùn)；而賠付率過(guò)低，看似短期保證了險(xiǎn)企的利潤(rùn)，但容易讓投保人因體驗(yàn)感不佳，第二年不再選擇續(xù)保，進(jìn)而導(dǎo)致參保率走低步入“死亡螺旋”，這同樣會(huì)引發(fā)產(chǎn)品失敗。

監(jiān)管重在“防風(fēng)險(xiǎn)”

政企民三方協(xié)同難平衡

面對(duì)惠民保發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一系列問(wèn)題和挑戰(zhàn)，監(jiān)管層面也及時(shí)出手規(guī)范，2021年6月，銀保監(jiān)會(huì)正式下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，這份文件不僅給予了惠民保官方名稱，同時(shí)也明確了惠民保從屬商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)范疇的定位。

此外，《通知》還要求各地銀保監(jiān)局注重對(duì)新業(yè)務(wù)、新模式的動(dòng)態(tài)跟蹤，重點(diǎn)查處保障方案缺乏必要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)、違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)等現(xiàn)象。

圍繞惠民保的可持續(xù)發(fā)展，銀保監(jiān)會(huì)又在最新發(fā)布的《問(wèn)題及建議》中強(qiáng)調(diào)要增強(qiáng)參保人群黏性，要確保項(xiàng)目長(zhǎng)期可持續(xù)、穩(wěn)定參保群眾長(zhǎng)期保障預(yù)期；建議通過(guò)開(kāi)放基本醫(yī)保居民個(gè)人賬戶等方式吸引更多人群參保；宣傳層面要減少銷售誤導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)品保額、免賠額、自付比例等信息重點(diǎn)說(shuō)明等。

不過(guò)，盡管國(guó)家政策和監(jiān)管層面已作出諸多引導(dǎo)，但從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)看來(lái)，監(jiān)管目前更多只停留在“防風(fēng)險(xiǎn)”的基調(diào)，對(duì)于如何平衡好“政、企、民”這三方面的利益問(wèn)題，尚未給出詳細(xì)的解決方案，但這才是解決惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

一家財(cái)險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人就對(duì)『A智慧?！惶寡?，若要惠民保項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)精細(xì)化運(yùn)作，就需要地方政府和醫(yī)保部門的深度參與和配合，如推動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保人群的大數(shù)據(jù)共享和打通、支付端綁定醫(yī)保個(gè)人賬戶等，但目前大部分地方政府更多是“搭臺(tái)唱戲”的角色，并沒(méi)有基于惠民保項(xiàng)目的長(zhǎng)期發(fā)展，與共保險(xiǎn)企達(dá)成利益上的共識(shí)。

“此外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面也存在許多利益矛盾，如很多惠民保項(xiàng)目采取的是聯(lián)合承保模式，會(huì)有主導(dǎo)公司和參與公司之分，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，主導(dǎo)公司拿到參保人群的相關(guān)數(shù)據(jù)后通常不會(huì)主動(dòng)共享，或者僅按保費(fèi)收入貢獻(xiàn)比例，實(shí)現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)共享，這就導(dǎo)致各家險(xiǎn)企難以在數(shù)據(jù)平等、透明的條件上作出合理定價(jià)和理賠判定?！痹撠?cái)險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人進(jìn)一步補(bǔ)充道。

中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)呂建設(shè)也指出，惠民保推進(jìn)過(guò)程中參與主體與受益對(duì)象一直存在著一定的模糊性，如何規(guī)范界定政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司的定位，如何更有效地發(fā)揮市場(chǎng)主體的作用，二者如何更好地結(jié)合，把惠民保的事情辦得更好，需要各方統(tǒng)一思想建設(shè)。

探索之路道阻且長(zhǎng)

社商融合意義深遠(yuǎn)

其實(shí)，從惠民保的發(fā)展演進(jìn)上看，相較2020年的千篇一律，過(guò)去的2021年，部分新上線及迭代產(chǎn)品還是作出了一些精細(xì)化的調(diào)整。

如在定價(jià)方面，逐步嘗試根據(jù)不同保障、不同年齡段采取階梯定價(jià)；對(duì)有無(wú)既往癥采取階梯式賠付；降低免賠額度；擴(kuò)大保障責(zé)任，將醫(yī)保外報(bào)銷、特藥、CAR-T細(xì)胞治療等新型治療方法納入保障范圍等?？梢哉f(shuō)，惠民保的產(chǎn)品形態(tài)正在逐漸優(yōu)化并發(fā)生積極性的轉(zhuǎn)變。

那么，展望2022年，惠民保將如何發(fā)展，還有哪些待完善的空間？中國(guó)精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛告訴『A智慧保』，在產(chǎn)品宣傳教育方面，目前險(xiǎn)企和地方政府所做的工作還不夠，在消費(fèi)者的認(rèn)知層面，對(duì)于惠民保主要用于緩解大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、對(duì)一般醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償作用較為有限的定位，很多人并沒(méi)有清晰、深入的理解。這就要求險(xiǎn)企和地方政府后續(xù)要用民眾聽(tīng)得懂的語(yǔ)言，對(duì)惠民保的保障作出充分的說(shuō)明和解釋，避免出現(xiàn)理賠糾紛。

此外，徐昱琛也建議保險(xiǎn)公司或健康科技公司可以從服務(wù)環(huán)節(jié)入手，通過(guò)提供體檢、求醫(yī)問(wèn)藥等健康管理增值服務(wù)，提升投保健康人群或不滿足理賠條件人群的獲得感，以免消費(fèi)者因產(chǎn)生“用不到”的心理，次年出現(xiàn)不續(xù)保的情況。

不過(guò)，對(duì)于短期內(nèi)惠民保能否走向成熟化發(fā)展，部分專業(yè)人士給出了“任重道遠(yuǎn)”的觀點(diǎn)。

上述財(cái)險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人就直言，惠民保是一個(gè)前所未有的社保和商保體系融合的創(chuàng)新模式，在各方參與主體尚未找到平衡機(jī)制之前，惠民保難以走向成熟化，并且惠民保更多是基于地方政府指導(dǎo)，每個(gè)地區(qū)人民的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)、可支配收入、政策靈活度等情況各不相同，也就致使未來(lái)很難有統(tǒng)一可適用的范本去借鑒推廣。

《報(bào)告》也提及，惠民保推出是在“政府指導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作”邏輯下商業(yè)健康保險(xiǎn)的一次產(chǎn)品創(chuàng)新和模式變革，是政府推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的一次重要嘗試，也是商業(yè)健康險(xiǎn)尋求突破發(fā)展的一次重要?jiǎng)?chuàng)新。但這種創(chuàng)新需要建立在社商融合、數(shù)據(jù)互通的新生態(tài)和新模式合作基礎(chǔ)之上，特別是要注重科學(xué)的厘定費(fèi)率與民眾保險(xiǎn)保障獲得感的平衡，否則將成為無(wú)源之水、無(wú)本之木。

當(dāng)然，盡管惠民保走向成熟發(fā)展仍長(zhǎng)路漫漫，但不少險(xiǎn)企和研究專家并沒(méi)有就此否定惠民保的生命力和社會(huì)價(jià)值。他們普遍認(rèn)為，在緩解國(guó)家醫(yī)療保障壓力、實(shí)現(xiàn)共同富裕等路徑上，惠民保將成為有力抓手之一。正如《報(bào)告》所說(shuō)，“惠民保的推出，是契合了時(shí)代發(fā)展要求和民眾健康保障需求的”。

結(jié) ?語(yǔ)

從惠民保的發(fā)展趨勢(shì)上看，毋庸置疑的一點(diǎn)是，未來(lái)市場(chǎng)一定會(huì)出現(xiàn)分化格局。那些政府參與更深入、產(chǎn)品設(shè)計(jì)更人性化、數(shù)據(jù)共享更充分的惠民保項(xiàng)目，將更易實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

相應(yīng)的一些沒(méi)有明確發(fā)展思路和定位的惠民保項(xiàng)目，將逐漸因參保率過(guò)低、銷量不及預(yù)期、險(xiǎn)企陸續(xù)退出等原因被淘汰出局。當(dāng)然，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，參與各方能否達(dá)成利益共識(shí)、提高站位，也深深考驗(yàn)著地方政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的格局和智慧。