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這是最好的時(shí)代，也是最壞的時(shí)代。

受益于國(guó)民健康保障意識(shí)的不斷覺醒，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的持續(xù)推進(jìn)，近十年來，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展畫出一條爆發(fā)式增長(zhǎng)曲線，保費(fèi)規(guī)模從不到千億元，增長(zhǎng)至超8000億元，并正在向萬億級(jí)體量沖擊。

不容忽視的是，從藍(lán)海到紅海，剛剛過去的2021年，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)也同樣面臨著增速放緩、產(chǎn)品同質(zhì)化、“惠民?！睕_擊等問題。

如何擺脫內(nèi)卷？商業(yè)健康險(xiǎn)下半場(chǎng)究竟如何走？近期銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問題和建議報(bào)告的通知》，猶如及時(shí)雨，為險(xiǎn)企“指點(diǎn)迷津”。

面對(duì)當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展現(xiàn)狀，《通知》一針見血指出行業(yè)尚存“風(fēng)險(xiǎn)保障能力不足”、“專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平不高”、“業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控不足”三大弊端。同時(shí)，帶有建設(shè)性地給出加強(qiáng)多方協(xié)作、深化供給側(cè)改革、保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目持續(xù)性、推進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)四大解決之道。

監(jiān)管“點(diǎn)題”

問題之一

風(fēng)險(xiǎn)保障能力不足

賠付占比不足10%

《通知》對(duì)目前我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展提出的首個(gè)問題，也是最突出的問題，便是“風(fēng)險(xiǎn)保障能力不足”。具體而言，主要體現(xiàn)在三點(diǎn)，即產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、中高端醫(yī)療服務(wù)供給較少，以及部分保險(xiǎn)業(yè)務(wù)責(zé)任與基本醫(yī)保范圍高度重合，未能對(duì)醫(yī)保形成有效補(bǔ)充等。

其實(shí)，健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，一直以來都是老生常談的話題，但多年來并未得到有效改善?！锻ㄖ分赋觯壳霸谑鄣慕】惦U(xiǎn)責(zé)任和可投保人群高度相似，導(dǎo)致差異化不足，特別是不少產(chǎn)品普遍設(shè)置較高免賠額和一定自付比例，對(duì)消費(fèi)者醫(yī)療支出補(bǔ)償較為有限。

事實(shí)上，從數(shù)據(jù)上看，近年來保費(fèi)規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)的商業(yè)健康險(xiǎn)，在實(shí)際保障力度方面確實(shí)并不充足，并未對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出分擔(dān)較多壓力。

據(jù)觀研天下數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計(jì)，2011-2020年，我國(guó)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重由1.5%增長(zhǎng)至5.8%，預(yù)計(jì)2021年末將達(dá)到8%。也就是說，發(fā)展十年來，我國(guó)健康險(xiǎn)的賠付支出，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用分擔(dān)的占比還不到10%。而根據(jù)中保協(xié)數(shù)據(jù)顯示，2017年發(fā)達(dá)國(guó)家的商業(yè)健康險(xiǎn)賠付占比已達(dá)10%，與發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定差距。

問題之二

專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平不高

健康管理“雷聲大、雨點(diǎn)小”

對(duì)于專業(yè)經(jīng)營(yíng)水平不高的問題，《通知》總結(jié)主要源于目前商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展時(shí)間較短、數(shù)據(jù)積累經(jīng)驗(yàn)不足，產(chǎn)品設(shè)計(jì)的科學(xué)和精準(zhǔn)性有待提升；健康管理融合不足，缺乏事前事中健康管理，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出管控效率低；與大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同不足，缺乏同醫(yī)院、藥企、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社保體系間的緊密合作。

深入思考不難發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)狀的背后，正是源于險(xiǎn)企缺乏數(shù)據(jù)積累以及對(duì)承保數(shù)據(jù)精細(xì)化分析的能力，因此難以設(shè)計(jì)出真正具有差異化、個(gè)性化的保障產(chǎn)品。

此外，在健康管理方面，部分保險(xiǎn)公司盡管配有全生命周期健康管理等附加服務(wù)，但也多是“雷聲大、雨點(diǎn)小”，在“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的醫(yī)療費(fèi)用管控方面并未發(fā)揮實(shí)際作用。

億歐智庫研究報(bào)告就分析指出，目前險(xiǎn)企盡管在就診前環(huán)節(jié)可為客戶提供醫(yī)療健康增值服務(wù)，但聯(lián)動(dòng)較弱，對(duì)客戶的身體健康難以及時(shí)干預(yù)。診中，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付的合理性難以干預(yù)。而診后，保險(xiǎn)僅能提供少量特殊藥品服務(wù)，使用率不高。

問題之三

業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控不足

“惠民?！卑挡乜沙掷m(xù)隱憂

在商業(yè)健康險(xiǎn)暗藏的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)方面，《通知》重點(diǎn)提及了幾大險(xiǎn)種，首先是長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，由于目前還處在發(fā)展初期，因此在應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用通脹、選擇性退保、過度醫(yī)療等內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)時(shí)管控能力不足。并且，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)發(fā)展較為緩慢，業(yè)務(wù)規(guī)模較小，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)。

此外，對(duì)于近年來炙手可熱的城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，也就是行業(yè)俗稱的“惠民保”，《通知》也指出，由于很多產(chǎn)品不進(jìn)行核保、統(tǒng)一費(fèi)率，且大多為短期險(xiǎn)，可能因?yàn)閰⒈Ｈ四孢x擇導(dǎo)致項(xiàng)目不可持續(xù)，同時(shí)部分地方政府部門還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險(xiǎn)公司很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性。

不可否認(rèn)的是，以疾病和醫(yī)療保險(xiǎn)為主力的商業(yè)健康險(xiǎn)，普遍存在重短期、輕長(zhǎng)期的問題。根據(jù)中保協(xié)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年12月，人身險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)產(chǎn)品共計(jì)4600余款，但失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)的數(shù)量?jī)H為28款和98款，產(chǎn)品數(shù)量極為有限。據(jù)億歐智庫統(tǒng)計(jì)，2020年，中國(guó)人身險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)中83.7%都為一年期以內(nèi)的短期醫(yī)療險(xiǎn)，長(zhǎng)期類產(chǎn)品選擇匱乏。

當(dāng)然，作為醫(yī)療險(xiǎn)大類之一的“惠民?！?，也同樣面臨著短期性的問題。不過，與商業(yè)化色彩更濃厚的百萬醫(yī)療險(xiǎn)等相比，“惠民保”承載著共同富裕的政策期待，因此政府主導(dǎo)下的“惠民保”，更需兼顧普惠與可持續(xù)發(fā)展的平衡。

有最新數(shù)據(jù)顯示，目前共有50多家險(xiǎn)企在全國(guó)27省推出了100多種惠民保類產(chǎn)品，參保人數(shù)達(dá)9600萬人。但在內(nèi)卷性的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，部分產(chǎn)品也出現(xiàn)簡(jiǎn)單粗暴的壓低投保門檻、保費(fèi)價(jià)格等行為，這極易在賠付風(fēng)險(xiǎn)上“埋雷”。

近日，中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)等機(jī)構(gòu)發(fā)布《“惠民?！卑l(fā)展模式研究報(bào)告》就分析稱，從經(jīng)營(yíng)狀況來看，“惠民?！碑a(chǎn)品呈現(xiàn)出賠付率逐漸上升的趨勢(shì)。以“深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)”為例，在過去5年里，雖然該產(chǎn)品保費(fèi)總收入持續(xù)增加，但其賠付總金額也在逐漸增加，并且賠付總金額整體高于保費(fèi)收入。

“破題”之道

建議1

多方協(xié)作是抓手

政府牽頭衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)

針對(duì)產(chǎn)品同質(zhì)化、承保人群精細(xì)化有待提升等短板，《通知》指出，應(yīng)加強(qiáng)同衛(wèi)生健康系統(tǒng)的協(xié)同，以及與政府有關(guān)部門的協(xié)作配合。

眾所周知，醫(yī)療健康保障是個(gè)大課題，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥多個(gè)領(lǐng)域，商業(yè)健康險(xiǎn)若想得到長(zhǎng)期專業(yè)發(fā)展，與衛(wèi)生健康系統(tǒng)的打通協(xié)作必不可少?！锻ㄖ方ㄗh，險(xiǎn)企應(yīng)深化對(duì)疾病確診和治療、醫(yī)療費(fèi)用支出、藥品效果評(píng)價(jià)等方面的研究，不斷提升對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥等課題的認(rèn)識(shí)，研判商業(yè)健康保險(xiǎn)未來的發(fā)展思路和趨勢(shì)。

此外，政府也要主導(dǎo)牽頭積累數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)，助力險(xiǎn)企提高數(shù)據(jù)分析和產(chǎn)品研發(fā)能力。爭(zhēng)取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)充分信息共享，在確保信息安全和個(gè)人隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)運(yùn)用，推動(dòng)醫(yī)療支付方式改革。

保險(xiǎn)公司層面，《通知》認(rèn)為，要在健康管理融合和科技賦能上下苦功夫，跟科技要效率、要生產(chǎn)力。未來，誰能在這兩方面贏得消費(fèi)者滿意，無疑在產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力上也會(huì)更有優(yōu)勢(shì)。

建議2

深化供給側(cè)

滿足老年人、帶病體需求

在產(chǎn)品供給方面，《通知》立足當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的保障空白，提出要通過稅收優(yōu)惠等政策引導(dǎo)、吸引更多人群參保商業(yè)健康險(xiǎn)，加快長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。此外，精細(xì)化健康保險(xiǎn)定價(jià)及核保政策，努力為帶病體、老年人提供更多的保障選擇。

精細(xì)核保方面，《通知》提出，要培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療管理人才隊(duì)伍，建立與健康保險(xiǎn)發(fā)展相匹配的精算體系和核保核賠體系，不斷提升專業(yè)運(yùn)營(yíng)能力。此外，配合基本醫(yī)保政策，開發(fā)特定責(zé)任產(chǎn)品，加大對(duì)創(chuàng)新藥的保障，為藥企研發(fā)新藥保駕護(hù)航。

由此可以預(yù)見，接下來，長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)以及針對(duì)老年人及帶病群體的健康險(xiǎn)產(chǎn)品的推出步伐將會(huì)加快，同時(shí)，也會(huì)有更多創(chuàng)新藥納入到保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任中。

值得一提的是，為了提升商業(yè)健康險(xiǎn)核保專業(yè)度，未來具有醫(yī)學(xué)背景和臨床經(jīng)驗(yàn)的人才也會(huì)更受險(xiǎn)企青睞，他們或能在商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展契機(jī)中，抓住職業(yè)發(fā)展紅利。

建議3

保證“惠民?！背掷m(xù)性

打通醫(yī)保賬戶“最后一公里”

針對(duì)行業(yè)最為關(guān)切的“惠民?！表?xiàng)目可持續(xù)問題，《通知》著重建議，要不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計(jì)，增加參保人群黏性，確保項(xiàng)目可長(zhǎng)期持續(xù)，穩(wěn)定參保群眾長(zhǎng)期保障預(yù)期。

對(duì)此，有行業(yè)專家指出，目前費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)控制是對(duì)“惠民?！背斜ｋU(xiǎn)企的最大考驗(yàn)，未來在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)不能過分追求產(chǎn)品價(jià)格低、保障責(zé)任雷同和高保額來吸引投保人，而是要做到保險(xiǎn)責(zé)任、保額和保費(fèi)三者之間的平衡。

而在吸引參保人群方面，《通知》表示，可以推動(dòng)開放基本醫(yī)保居民個(gè)人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費(fèi)。

的確，要想“惠民?！背掷m(xù)性的“叫好又叫座”，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保賬戶支付的打通會(huì)具有更大的吸引力。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院教授朱銘來也指出，目前多數(shù)城市惠民保需市民自己繳費(fèi)，而僅有部分地區(qū)可通過個(gè)人醫(yī)保賬戶支付，建議國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)籌相關(guān)政策，一方面允許使用職工個(gè)人賬戶；另一方面鼓勵(lì)企事業(yè)單位以補(bǔ)貼方式，建立雇主-雇員的聯(lián)合繳費(fèi)機(jī)制。

針對(duì)“惠民保”的營(yíng)銷宣傳和籌資來源，《通知》建議，險(xiǎn)企應(yīng)客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任，對(duì)產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進(jìn)行重點(diǎn)說明，減少銷售誤導(dǎo)。

此外，擴(kuò)寬城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來源，鼓勵(lì)通過慈善捐贈(zèng)等方式補(bǔ)充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供費(fèi)率或賠付政策傾斜，實(shí)現(xiàn)共同富裕。

建議4

推進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制

“商保目錄”漸行漸近

為了解決商業(yè)健康險(xiǎn)存在的短期化問題，《通知》建議從推進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制上入手。其中特別提出，可探索制定商保目錄，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；推動(dòng)保險(xiǎn)條款標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化和簡(jiǎn)單化制度建設(shè)，便于消費(fèi)者對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的理解。

此外，《通知》鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較為成熟的地區(qū)先行先試，探索為中高端收入人群提供更多高質(zhì)量、個(gè)險(xiǎn)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)。

事實(shí)上，在探索定制商保目錄方面，早在2021年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文就曾建議在基本醫(yī)保目錄之外制定一個(gè)綜合性的“國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目與醫(yī)用耗材補(bǔ)充目錄。

鄭秉文指出，基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材通過帶量采購以最大的價(jià)格降幅滿足基本社會(huì)需求，而創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)用耗材則可通過“補(bǔ)充目錄”實(shí)現(xiàn)商保和社保的融合供給?！把a(bǔ)充目錄”作為基本醫(yī)保的備用目錄，可緩解基本醫(yī)保目錄擴(kuò)容的壓力，還可與《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》有機(jī)銜接，實(shí)現(xiàn)商保和社保的融合發(fā)展。

值得關(guān)注的是，2021年4月，中保協(xié)也牽頭中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)共同啟動(dòng)了《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展》課題，為后續(xù)正式建立商保目錄明確設(shè)計(jì)路徑，搭建體系框架。

從參與方來看，由太平洋健康、中國(guó)人壽、平安人壽等18家保險(xiǎn)公司，多家藥企機(jī)構(gòu)及科技咨詢公司等共同組成的課題組，將開展為期一年左右的課題攻關(guān)，課題成果擬于2022年正式發(fā)布。

- 結(jié) ? 語 -

回望2020年1月，銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)家發(fā)改委等13個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》提出，力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬億元。

如今距離這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)僅有近4年時(shí)間，或許此次《通知》的下發(fā)，將是推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)從“草莽時(shí)代”走向“高質(zhì)量發(fā)展”的重大契機(jī)，但能否抓住商業(yè)健康險(xiǎn)萬億市場(chǎng)的紅利，還要看各家險(xiǎn)企的創(chuàng)新能力，以及與政府、衛(wèi)生系統(tǒng)的協(xié)作能力。