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導(dǎo)讀：

保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保人投保時(shí)隱瞞被保險(xiǎn)人既往患病情況投保人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同有效嗎？?jī)煞荼ｋU(xiǎn)合同一份解除一份未解除原因何在？保險(xiǎn)公司如何正確解除帶病投保的保險(xiǎn)合同？請(qǐng)看以下案例！

一、案情回顧：

（一）孫某為丈夫向某保險(xiǎn)公司投?！敖K身壽險(xiǎn)”和“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”各一份

2018年12月27日，孫某作為投保人，以丈夫師某為被保險(xiǎn)人，向某保險(xiǎn)公司投?！敖K身壽險(xiǎn)”和“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”各一份。兩份保險(xiǎn)合同主要內(nèi)容如下：

1、終身壽險(xiǎn)：

“終身壽險(xiǎn)”基本保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為被保險(xiǎn)人終身，保險(xiǎn)責(zé)任為：若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致身故或全殘，或在本合同生效或最后一次復(fù)效之日起180日后因意外傷害以外的原因?qū)е律砉驶蛘呷珰?，保險(xiǎn)人按照下列約定給付身故保險(xiǎn)金或全殘保險(xiǎn)金：

①被保險(xiǎn)人身故或者確定全殘時(shí)未滿61周歲，根據(jù)本合同約定已支付的保險(xiǎn)費(fèi)的160％；被保險(xiǎn)人身故或者確定全殘時(shí)年滿31周歲，根據(jù)本合同約定已支付的保費(fèi)的120％；

合同簽訂后，孫某按照約定交納了2019及2020年度的保費(fèi)。

2、百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)

“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”基本保險(xiǎn)金額100萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為1年。保險(xiǎn)責(zé)任：

若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或者在疾病觀察期后因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生疾病，在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的合理且必要的下列醫(yī)療費(fèi)用，以本合同基本保險(xiǎn)金額3倍為限額，給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

（二）保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人因腦出血住院治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)并構(gòu)成全殘理賠遭拒等

2020年2月5日至2020年5月11日，師某因腦內(nèi)出血在某醫(yī)院住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)319153.63元。向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司按照“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”合同約定進(jìn)行了理賠。

2020年5月11日至2020年12月14日，師某因腦出血后遺癥再次住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)148100.17元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償83915.03元，個(gè)人自費(fèi)64185.14元。

后師某要求保險(xiǎn)公司按照“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”合同約定進(jìn)行理賠，保險(xiǎn)公司以“故意不如實(shí)告知”為由，拒絕理賠。

2020年10月29日，經(jīng)保險(xiǎn)公司委托對(duì)師某進(jìn)行司法鑒定，師某被評(píng)定為全殘。

2020年12月8日，保險(xiǎn)公司做出“理賠決定通知書”：解除保單號(hào)為XXX的“終身壽險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同，退還保險(xiǎn)費(fèi)45052元。次日，保險(xiǎn)公司將45052元退還至孫某銀行賬戶。

（三）被保險(xiǎn)人將保險(xiǎn)公司訴至法院請(qǐng)求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)賠償金等等

因兩份保險(xiǎn)合同的理賠問題，師某將保險(xiǎn)公司起訴至法院，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司給付“終身壽險(xiǎn)”及“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金合計(jì)12萬(wàn)余元。

1、法院審理查明：

審理中法院查明，師某曾于2014年11月28日至2014年12月3日因高血壓Ⅲ期住院治療，出院診斷為：1、高血壓3級(jí)（很高危組）；2、多發(fā)性腦梗塞；3、高血壓心臟損害；4、高尿酸血癥。

而孫某在投保時(shí)，填寫的師某的健康告知事項(xiàng)“是否曾有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或因下列癥狀或疾病接受治療：B、高血壓（收縮壓40mmHg以下或舒張壓90mmHg以上）、心肌梗塞、縮窄性心包炎、心內(nèi)膜炎、病毒性心肌炎、主動(dòng)脈血管瘤、心律失常、……”，孫某答“否”。

2、法院認(rèn)為：

（1）關(guān)于“終身壽險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同的效力問題。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任……?！?

本案中，孫某在投保時(shí)未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人師某曾因患有高血壓3級(jí)等的住院治療的情況，保險(xiǎn)公司于2020年12月8日行使合同解除權(quán)，未超過(guò)合同成立之日起二年的期間，符合法律規(guī)定，

師某要求保險(xiǎn)公司支付“終身壽險(xiǎn)”保險(xiǎn)金的主張，無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)，不予支持。

（2）、關(guān)于“百萬(wàn)醫(yī)療”保險(xiǎn)合同的效力問題。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條之規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知?！痢凉室饣蛘咭蛑卮筮^(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任……。”

本案中，孫某在投保時(shí)隱瞞被保險(xiǎn)人師某曾因患有高血壓3級(jí)等的住院治療的情況，但保險(xiǎn)公司已于2020年2月10日至2020年5月22日按照“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”合同的約定進(jìn)行理賠，其首次理賠日應(yīng)視為應(yīng)當(dāng)知曉解除事由之日，根據(jù)雙方合同的約定及法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司未在知道有解除事由之日起30日內(nèi)行使合同解除權(quán)，該權(quán)利消滅。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定繼續(xù)履行自己的義務(wù)。

根據(jù)雙方合同約定內(nèi)容，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金=（被保險(xiǎn)人發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用金額總和-被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和-約定免賠）×100%。

最終判決，保險(xiǎn)公司向師某支付保險(xiǎn)金64185.14元。

二、案件分析點(diǎn)評(píng)：

（一）保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)投保人負(fù)有向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知的義務(wù)

1、保險(xiǎn)合同簽訂及履行應(yīng)遵循最大誠(chéng)信原則

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第5條規(guī)定，保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。該條規(guī)定的是保險(xiǎn)合同簽訂及履行過(guò)程中，雙方均應(yīng)遵循的保險(xiǎn)四大原則之首的最大誠(chéng)信原則。

2、訂立保險(xiǎn)合同時(shí)投保人應(yīng)向保險(xiǎn)人如實(shí)告知

在第16條就進(jìn)一步規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

16條規(guī)定的是，保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中，投保人對(duì)保險(xiǎn)人負(fù)有如實(shí)告知的義務(wù)。該項(xiàng)義務(wù)，是最大誠(chéng)信原則在合同訂立過(guò)程中，對(duì)投保人方要求的體現(xiàn)。

3、如投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)人有合同解除權(quán)

那么，如果在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中，投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)合同有效嗎？

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第16條第二款就規(guī)定，如果投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司有解除合同的權(quán)利。

也就是保險(xiǎn)合同是有效的，但是保險(xiǎn)公司可以此為由解除保險(xiǎn)合同。

本案中，投保人孫某在為丈夫師某投保時(shí)，確實(shí)存在未如實(shí)告知的情況。表現(xiàn)在：投保單中明確要求回答既往是否患過(guò)高血壓等病史時(shí)，孫某進(jìn)行了否定的回答，也就是隱瞞了真實(shí)情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司做出了錯(cuò)誤的決策。

本案涉及兩份保險(xiǎn)合同，一份為“終身壽險(xiǎn)”合同，一份為“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”合同。因投保人投保時(shí)，未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的既往患病情況，后保險(xiǎn)公司解除兩份保險(xiǎn)合同，雙方產(chǎn)生爭(zhēng)議后，法院判決一份保險(xiǎn)合同解除有效，一份未解除。原因何在？

也就是保險(xiǎn)公司在發(fā)現(xiàn)投保人存在未如實(shí)告知的情況下，應(yīng)如何行使合同解除權(quán)才能真正解除保險(xiǎn)合同呢？

（二）兩份保險(xiǎn)合同的解除問題：因一份理賠過(guò)一份未理賠過(guò)導(dǎo)致解除的效力不同

本案法院根據(jù)兩份保險(xiǎn)合同的履行及解除的情況，分別進(jìn)行了考察。

1、關(guān)于“終身壽險(xiǎn)”合同的解除：二年內(nèi)解除有效。

“終身壽險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同的投保時(shí)間為2018年12月27日，張某被鑒定全殘的時(shí)間為2020年10月29日，保險(xiǎn)公司解除保險(xiǎn)合同的時(shí)間為2020年12月8日，未超過(guò)兩年時(shí)間，系在保險(xiǎn)法第16條規(guī)定的2年期間內(nèi)做出了解除保險(xiǎn)合同的決定。故法院判定保險(xiǎn)公司解除保險(xiǎn)合同有效。

2、關(guān)于“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”合同的解除：保險(xiǎn)公司因理賠過(guò)喪失解除權(quán)。

“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”保險(xiǎn)合同的投保時(shí)間為2018年12月27日，因保險(xiǎn)公司在2020年2月10日至2020年5月22日按照“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”合同的約定對(duì)師某進(jìn)行理賠，也就是最早在2020年2月10日進(jìn)行理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司已經(jīng)知道師某投保時(shí)隱瞞了既往已患高血壓等病史的情況。

如果保險(xiǎn)公司希望解除“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”合同，應(yīng)該在2020年2月10日以后的30天內(nèi)，向投保人發(fā)出解除合同的通知。

但保險(xiǎn)公司并未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)解除合同，而是正常進(jìn)行了理賠，導(dǎo)致在后續(xù)發(fā)出拒賠及解除合同通知時(shí)，已經(jīng)喪失了解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。

故法院判決百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)合同有效未解除，保險(xiǎn)公司須根據(jù)合同約定給付保險(xiǎn)金。

三、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)已生效的保險(xiǎn)合同存在解除事由后應(yīng)按照時(shí)效及規(guī)范動(dòng)作去有效解除保險(xiǎn)合同

本案涉及帶病投保的兩份保單，教訓(xùn)是很深刻的，特別值得保險(xiǎn)公司在發(fā)現(xiàn)投保人存在未如實(shí)告知情況下，解除保險(xiǎn)合同，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，主要是以下幾個(gè)方面：

（一）理賠時(shí)對(duì)于帶病投保要有敏感度

本案中，兩份保單，一份被法院認(rèn)定解除有效，一份被法院認(rèn)定喪失解除權(quán)利，區(qū)別就在于，一份未進(jìn)行過(guò)理賠，另一份保單進(jìn)行過(guò)理賠。

在“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”首次理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了被保險(xiǎn)人帶病投保的情況，就應(yīng)該果斷解除保險(xiǎn)合同，而不能進(jìn)行正常理賠。理賠成為了畫蛇添足的敗筆，導(dǎo)致后續(xù)沒有辦法解除帶病投保的保險(xiǎn)合同。

所以理賠部門在理賠時(shí)，一定要對(duì)投保時(shí)是否存在帶病投保有一定的敏感度，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)商請(qǐng)相關(guān)部門解除保險(xiǎn)合同。

（二）從時(shí)間層面看，須在30日內(nèi)解除保險(xiǎn)合同

《保險(xiǎn)法》賦予了保險(xiǎn)公司在發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)合同存在解除事由之日起有30日的合同解除期限，這30日極為寶貴，一定要嚴(yán)格根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定的時(shí)間窗口進(jìn)行操作。

（三）保險(xiǎn)公司內(nèi)部不同部門應(yīng)該發(fā)揮協(xié)同作用

本案涉的“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)”保單，第一次理賠時(shí)，理賠部門應(yīng)該發(fā)現(xiàn)了帶病投保的情況，但為什么未解除保險(xiǎn)合同而正常進(jìn)行了理賠，估計(jì)是保司內(nèi)部的理賠部門和承保部門之間缺乏有效溝通，導(dǎo)致自掃門前雪的情況。

保險(xiǎn)公司內(nèi)部的職能部門都應(yīng)該清楚，作為保險(xiǎn)公司內(nèi)部是一個(gè)整體，雖然各部門各有分工，側(cè)重點(diǎn)不同，但是應(yīng)該發(fā)揮協(xié)同作用，出現(xiàn)問題，及時(shí)進(jìn)行溝通解決，不能各自為政。

四、本案例素材來(lái)源于裁判文書網(wǎng)，判決書編號(hào)：

河南省漯河市郾城區(qū)人民法院（2021）豫1103民初2073號(hào)民事判決書