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〖關(guān)鍵詞〗惠民保 普惠保險(xiǎn) 發(fā)展特點(diǎn) 發(fā)展方向 健康險(xiǎn)

盡管2021年上半年整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)仍在艱難轉(zhuǎn)型，但是國(guó)民保險(xiǎn)“惠民?！眲t表現(xiàn)得一枝獨(dú)秀，交出了一份亮麗的答卷。

最新數(shù)據(jù)顯示，2021年上半年，“惠民?！眳⒈Ｈ藬?shù)和保費(fèi)收入已超過(guò)了2020年全年?；菝癖＜易逡褤碛?04個(gè)城市級(jí)產(chǎn)品，覆蓋80個(gè)城市，另外還有17個(gè)省級(jí)產(chǎn)品，整體參保人數(shù)約6000萬(wàn)，保費(fèi)規(guī)模超過(guò)60億元。

為什么“惠民?！睍?huì)出現(xiàn)并快速崛起？

惠民保業(yè)務(wù)從2019年底的廣州開(kāi)始，2020年6月在成都獲得巨大成功，50多天投保期310[1]萬(wàn)人投保。在之后，2020年下半年開(kāi)始以燎原的速度在全國(guó)普及起來(lái)，短短幾個(gè)月時(shí)間，這一保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐步覆蓋一線城市及二三四線城市。截至2021年6月，惠民保有104[2]個(gè)城市級(jí)產(chǎn)品，覆蓋80[3]個(gè)城市，另外還有17[4]個(gè)省級(jí)產(chǎn)品，整體參保人數(shù)約6000[5]萬(wàn)，保費(fèi)規(guī)模超過(guò)60[6]億。

國(guó)內(nèi)主流的保險(xiǎn)公司已悉數(shù)參與其中，既有財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，也有人身險(xiǎn)公司；既有全國(guó)性保險(xiǎn)公司，也有地區(qū)性保險(xiǎn)公司。第三方服務(wù)商也深度參與到惠民保項(xiàng)目的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、推廣宣傳、運(yùn)營(yíng)服務(wù)、系統(tǒng)服務(wù)等當(dāng)中，甚至第三方的能力、經(jīng)驗(yàn)已成為快速推動(dòng)項(xiàng)目落地以及成功的關(guān)鍵因素。

惠民保業(yè)務(wù)全國(guó)上線城市情況[7]

惠民保的緣起和形態(tài)演變

任何突然爆發(fā)的事件都必然有其緣起和初始積累。從廣州、成都的惠民保再向前追溯源頭，可以追溯到深圳、南京兩個(gè)城市。

2015-2020年惠民保項(xiàng)目發(fā)展示意圖

2015年年底，深圳上線“深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深圳重疾險(xiǎn)”），保障社保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用和深圳醫(yī)保目錄外的10種特藥。不限年齡性別，不限既往健康狀況，采用均一價(jià)格，首年價(jià)格20元/人。這種設(shè)計(jì)帶有濃厚的基本醫(yī)保風(fēng)格特點(diǎn)。

“深圳重疾險(xiǎn)”采用三種籌資方式：醫(yī)保個(gè)賬劃扣、企業(yè)統(tǒng)一參保、個(gè)人自愿繳費(fèi)。其中醫(yī)保個(gè)賬劃扣、企業(yè)統(tǒng)一參保兩個(gè)籌資方式，由深圳人社局大力支持。2015年“深圳重疾險(xiǎn)”首年投保人數(shù)達(dá)到485萬(wàn)[8]，其中個(gè)人自愿投保人數(shù)有137萬(wàn)[9]，占比超過(guò)28%。在未來(lái)的年度里，個(gè)人自愿繳費(fèi)的投保方式逐漸成為項(xiàng)目重點(diǎn)，自愿投保人數(shù)五年內(nèi)增長(zhǎng)超過(guò)80%，占比從28%提升至33%。因?yàn)樯钲陧?xiàng)目的長(zhǎng)期虧損，缺乏商業(yè)上的可復(fù)制性。深圳模式在行業(yè)引發(fā)了短期火熱討論后，便進(jìn)入了長(zhǎng)期的沉默階段。

其實(shí)從投保人群仔細(xì)分析，哪怕是僅有個(gè)人投保的人群基礎(chǔ)，也可以形成一定的保費(fèi)規(guī)模，同時(shí)個(gè)人投保的方式也可以直接獲取客戶，對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)生雙重的吸引力。2018年年底，49元的“南京健康?！鄙暇€，這是商保公司在沒(méi)有政府資源支持的情況下，純粹采用商業(yè)化運(yùn)作的首次嘗試。為了方便民眾理解，南京產(chǎn)品依然延續(xù)均一價(jià)格的模式。為了控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，相比深圳產(chǎn)品，一方面將保障控制在目錄內(nèi)的住院費(fèi)用，避免目錄外特藥的管理難度，另一方面，對(duì)于重度既往癥人群做了適當(dāng)限制。兩個(gè)月的投保期，南京項(xiàng)目承保接近40[10]萬(wàn)人，人口覆蓋率接近5%。與深圳項(xiàng)目比，單純從投保人數(shù)看與深圳項(xiàng)目有較大落差，但這代表了市場(chǎng)主體自主對(duì)普惠險(xiǎn)的第一次嘗試。

深圳項(xiàng)目屬于政府政策性保險(xiǎn)，類(lèi)似城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，項(xiàng)目連續(xù)虧損，長(zhǎng)期持續(xù)運(yùn)行缺乏市場(chǎng)運(yùn)作的基礎(chǔ)，注定無(wú)法復(fù)制至全國(guó)。南京項(xiàng)目未能形成足夠大的人群規(guī)模，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)難以有效分散，因此在產(chǎn)品保障上對(duì)既往癥人群的關(guān)注有限，對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目的保障也非常謹(jǐn)慎。無(wú)論是深圳項(xiàng)目還是南京項(xiàng)目，都無(wú)法兼顧政策性和市場(chǎng)性。在總結(jié)深圳、南京項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，市場(chǎng)主體對(duì)運(yùn)作模式進(jìn)行了全方位的迭代，希望兼顧政府和市場(chǎng)兩種資源的參與程度，達(dá)到普惠性和可持續(xù)性的最優(yōu)解。

在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索后，于2019年12月啟動(dòng)的“廣州惠民?！?，開(kāi)啟了真正意義上的“惠民保”時(shí)代。廣州惠民保項(xiàng)目，醫(yī)保局僅指導(dǎo)產(chǎn)品保障內(nèi)容，產(chǎn)品由商業(yè)主體舉辦，按商業(yè)規(guī)則運(yùn)作，商保公司自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。在缺乏國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的情況下，政府部門(mén)做出了大膽的嘗試，在全國(guó)第一個(gè)以政府名義支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

2020年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《中共中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《改革意見(jiàn)》），要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系?！陡母镆庖?jiàn)》第一次在國(guó)家級(jí)文件中明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)的系統(tǒng)地位。

結(jié)合國(guó)家改革意見(jiàn)，四川省醫(yī)保局和成都市醫(yī)保局對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展給予了明確支持。成都市醫(yī)保局正式下發(fā)指導(dǎo)意見(jiàn)，正式將此類(lèi)產(chǎn)品定性為“社商融合型健康保險(xiǎn)”，明確政府職責(zé)定位，在不動(dòng)用醫(yī)保基金的情況下，政府給予數(shù)據(jù)、宣傳、政策等非基金資源的支持，引導(dǎo)市場(chǎng)主體開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)產(chǎn)品，提升產(chǎn)品的公信力和對(duì)民眾的吸引力。

除了政府資源外，成都第一次明確提出運(yùn)行和承保相分離的運(yùn)作模式，也就是“N+1”的模式，“N”為多家商保公司，“1”為平臺(tái)公司。多家保險(xiǎn)公司形成聯(lián)合體，整合行業(yè)力量，與平臺(tái)公司共同推廣，做大人群規(guī)模。平臺(tái)公司起到市場(chǎng)化的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作用，具體說(shuō)，一方面平臺(tái)公司發(fā)揮在項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)、制度靈活性、科技能力方面的優(yōu)勢(shì)與商保機(jī)構(gòu)共同推廣宣傳，另一方面，平臺(tái)公司建立統(tǒng)一的參保入口和服務(wù)入口，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，便利參保民眾的服務(wù)便利性；同時(shí)發(fā)揮在醫(yī)療管理、健康服務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)，提供專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療健康服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、藥品目錄管理，提升全流程的管理服務(wù)水平。

2020年5月啟動(dòng)成都“惠蓉?！笔啄暝圏c(diǎn)工作，在50天投保期中，有310萬(wàn)人投保，人口覆蓋率接近20%，城區(qū)人口覆蓋率超過(guò)30%；個(gè)人投保超過(guò)300萬(wàn)，超越了深圳五年的積累。首年參保量所有項(xiàng)目中排名第一，直到上海、杭州在2021年啟動(dòng)后才被超越。成都，一躍成為2020年惠民保市場(chǎng)最亮的一顆星。2021年參保量依然在首年高基數(shù)的基礎(chǔ)上增長(zhǎng)30%，達(dá)到390[11]萬(wàn)人。

各城市模式對(duì)比

在成都項(xiàng)目耀眼結(jié)果的刺激下，各方力量保險(xiǎn)公司和第三方服務(wù)商瘋狂地涌入市場(chǎng)，惠民保模式開(kāi)啟全國(guó)普及之路。在成都之前，全國(guó)僅有5個(gè)地市開(kāi)展，在成都之后，惠民保開(kāi)啟瘋狂模式，以每個(gè)月10-20個(gè)項(xiàng)目的速度在全國(guó)鋪開(kāi)?；诔啥寄Ｊ较碌幕菝癖I(yè)務(wù)模式，因?yàn)榧骖櫿畢⑴c程度和市場(chǎng)主體自主性，成為市場(chǎng)的主流模式。

“惠民?！背醪秸宫F(xiàn)出對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)本質(zhì)上的改變：基于互聯(lián)網(wǎng)的推廣模式結(jié)合政府支持、保險(xiǎn)公司資源協(xié)同，在降低傳統(tǒng)商保模式下較高的銷(xiāo)售、理賠成本的同時(shí)，提高保險(xiǎn)資金的賠付占比，從而改變商業(yè)健康保險(xiǎn)的成本結(jié)構(gòu)，提升商業(yè)保險(xiǎn)的支付能力，將更多資金向民眾進(jìn)行支付，真正體現(xiàn)“普惠”的核心價(jià)值。

隨著惠民保項(xiàng)目在全國(guó)的快速普及，惠民保產(chǎn)品將在各方努力下不斷演進(jìn)。未來(lái)的產(chǎn)品不會(huì)永遠(yuǎn)停留在幾十元?；镜乃缴?。未來(lái)的產(chǎn)品演進(jìn)，可能會(huì)向三個(gè)方向同步拓展：

拓展自費(fèi)保障。更多地?cái)U(kuò)展自費(fèi)費(fèi)用保障，更深度地與基本醫(yī)保銜接，為民眾兜起大病的保障網(wǎng)。

延伸服務(wù)內(nèi)容。從理賠服務(wù)向疾病管理、健康服務(wù)延伸。不再把疾病管理、健康管理當(dāng)成服務(wù)成本，而是必要的保障內(nèi)容，納入保險(xiǎn)的賠付支出。

加強(qiáng)支付管理。通過(guò)建立商業(yè)保險(xiǎn)藥品、材料目錄管理，建立對(duì)醫(yī)藥的定向支付能力，增加商保控費(fèi)能力。在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，結(jié)合商保的產(chǎn)品供給能力和銷(xiāo)售體系，商保能獲得快速發(fā)展，同步使醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈也獲益。

惠民保緣何快速發(fā)展

惠民保定位為社商融合型商業(yè)健康保險(xiǎn)，政府提供政策指導(dǎo)，商保機(jī)構(gòu)自行舉辦、自負(fù)盈虧，居民自愿購(gòu)買(mǎi)，與基本醫(yī)保、政策性商保（城鄉(xiāng)居民大病、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)保等）在本質(zhì)上有所不同。為何惠民保在2020年突然崛起，成為健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象？這個(gè)問(wèn)題需要從多個(gè)角度去探究，才能拼出完整的地圖。

客戶：醫(yī)療需求的劇烈爆發(fā)，導(dǎo)致醫(yī)療供給無(wú)法匹配產(chǎn)生的“看病貴”

政府：現(xiàn)階段醫(yī)療保障最大支付方——社會(huì)全民醫(yī)保體系的壓力

商保：科技進(jìn)步帶來(lái)的保險(xiǎn)產(chǎn)品在供給端的革新

客戶：醫(yī)療需求的劇烈爆發(fā)，導(dǎo)致醫(yī)療供給無(wú)法匹配產(chǎn)生的“看病貴”

說(shuō)到醫(yī)療需求增長(zhǎng)的問(wèn)題，社會(huì)基本面的兩大因素，收入增長(zhǎng)和人口老齡化是繞不開(kāi)的話題。

讓我們先看看這兩個(gè)因素：

○ 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全國(guó)居民可支配收入從2013年的18311元/人/年提升到2019年的30733[12]元，七年增長(zhǎng)幅度接近70%。

○ 社會(huì)的老齡化進(jìn)程在加快。2014年，60歲以上人口占比15.5%[13]，65歲以上占比10.1%[14]。2019年，60歲以上占比18.1%[15]，65歲以上占比12.6%[16]。

以上兩個(gè)因素雖然很重要，但最重要的因素還是全民醫(yī)保的普及。隨著2003年開(kāi)始的新農(nóng)合、2007年開(kāi)始的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（兩者已合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）兩項(xiàng)制度在全國(guó)的普及，結(jié)合原已存在的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，基本醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了全國(guó)超過(guò)95%的人群。

1949-2019年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程

民眾對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付能力有了顯著提高。例如，對(duì)于住院費(fèi)用，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的補(bǔ)償比例已經(jīng)達(dá)到75.6%和59.7%。這意味著，對(duì)于每100元的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)?；颊邇H需要支付不到25元，居民醫(yī)?；颊咭仓恍枰Ц?0元。

醫(yī)療需求的劇烈爆發(fā)，最直接的體現(xiàn)就是醫(yī)療服務(wù)的使用每年都在高速上升。來(lái)看看基本醫(yī)保的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：

歷年基本醫(yī)保參保人醫(yī)療服務(wù)使用數(shù)據(jù)[17]

基本醫(yī)保的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅公布關(guān)于住院的兩個(gè)核心數(shù)據(jù)，住院率和次均住院費(fèi)用。其中，住院率代表的是住院發(fā)生的次數(shù)，次均住院費(fèi)用代表的是每次發(fā)生住院后的費(fèi)用，將以上兩個(gè)核心數(shù)據(jù)整合成一個(gè)指標(biāo)：人均住院費(fèi)用（住院率*次均住院費(fèi)用），用該指標(biāo)代表整體人群的人均住院費(fèi)用?？梢钥闯鰜?lái)2012年至2019年八年間，職工醫(yī)保的增長(zhǎng)率為76.8%，基本與民眾的收入增長(zhǎng)情況相匹配；居民醫(yī)保的增長(zhǎng)率211.1%，如此劇烈的需求爆發(fā)，與居民醫(yī)保的全覆蓋、居民醫(yī)保的保障待遇設(shè)置均有關(guān)系。

反過(guò)來(lái)看醫(yī)療服務(wù)供給情況，可參照我國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒中顯示的兩個(gè)指標(biāo)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)。2012年至2019年間，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)增長(zhǎng)53.8%，每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)增長(zhǎng)45.6%。2019年綜合醫(yī)院病床使用率達(dá)到94.2%，隨著需求的快速擴(kuò)大，宏觀范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)供給能力沒(méi)有完全匹配上需求的增長(zhǎng)。如果考慮到醫(yī)療能力向核心城市聚集的特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)供給在局部地區(qū)的缺口會(huì)更嚴(yán)重。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)[18]

以上需求和供給出現(xiàn)不平衡，產(chǎn)生了全國(guó)性的“看病難、看病貴”問(wèn)題。全民醫(yī)保在保障民眾基本醫(yī)療需求的同時(shí)，又刺激了醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，從而產(chǎn)生了高費(fèi)用段保障的缺失，尤其是對(duì)居民而言，基本醫(yī)保覆蓋約60%，剩下40%的自付段仍然帶來(lái)不小的壓力，更遑論先進(jìn)醫(yī)療手段的出現(xiàn)帶來(lái)的醫(yī)保范圍外的自費(fèi)壓力。

傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)難以較好解決民眾的“看病貴、看病難”問(wèn)題，在社保和商保間出現(xiàn)了明顯的斷層。

斷層主要體現(xiàn)在以下三個(gè)地方

人口覆蓋：覆蓋最廣的商業(yè)健康保險(xiǎn)是百萬(wàn)醫(yī)療，但是人群覆蓋不足一個(gè)億人口，估計(jì)在6000萬(wàn)人左右。比起社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，覆蓋率明顯不足。

支出占比：商業(yè)健康保險(xiǎn)2019年的賠付支出2300億元[19]，對(duì)比社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度2萬(wàn)億元以上的支出，支出規(guī)模約為社會(huì)基本醫(yī)保的10%。

可參保人群：社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保沒(méi)有限制，不限任何健康狀況；商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)參保人的年齡、既往癥有非常嚴(yán)格的限制，很多患病群體和老年群體都無(wú)法參保。

惠民保的設(shè)計(jì)思路是建設(shè)一個(gè)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)高度銜接新型商業(yè)健康保險(xiǎn)體系，以彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的斷層。從這個(gè)定位出發(fā)，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩類(lèi)不同屬性險(xiǎn)種融合，應(yīng)當(dāng)是惠民保險(xiǎn)最核心的特質(zhì)?；菝癖３霈F(xiàn)前，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)高度分離。兼具政策性和市場(chǎng)性雙重屬性的惠民保，成為了銜接傳統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的中間形態(tài)。

政府：現(xiàn)階段醫(yī)療保障最大支付方——社會(huì)全民醫(yī)保體系的壓力

2019年全國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出估算約3.5萬(wàn)億至4萬(wàn)億元，其中基本醫(yī)療支出突破2萬(wàn)億元。相比之下，2019年商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出2300億元，規(guī)模約占基本醫(yī)保支出的10%，不足全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出的5%。即使在這2300億元支出中，政策性商保的支出約有600億元。政策性商保，本質(zhì)只是基本醫(yī)保支出轉(zhuǎn)移成為商保支付，保險(xiǎn)公司的能力簡(jiǎn)化為人力外包公司，并不是真正意義上的商業(yè)健康保險(xiǎn)。

現(xiàn)下商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出比例微不足道，然而它的發(fā)展一直被多方抱有期待。來(lái)看2020年的一個(gè)大政策：2020年3月5日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《改革意見(jiàn)》）發(fā)布，這份國(guó)家級(jí)文件明確指出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。

這個(gè)政策的量級(jí)會(huì)被很多人忽視。向前追溯，上一次國(guó)家層面上發(fā)布關(guān)于醫(yī)療保障的政策文件還是1998年的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。

《改革意見(jiàn)》專(zhuān)門(mén)提到了商業(yè)健康保險(xiǎn)要成為多層次保障體系的一名重要成員，指明商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展邏輯，是與基本醫(yī)保相銜接、相結(jié)合，而不是兩條平行線般的各自獨(dú)立發(fā)展。

2020年12月9日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議再次指出，“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。支持開(kāi)發(fā)更多針對(duì)大病的保險(xiǎn)產(chǎn)品，做好與基本醫(yī)保等的銜接補(bǔ)充，提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障能力。促進(jìn)開(kāi)發(fā)適應(yīng)廣大老齡群體需要和支付能力的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍”。

為何各方會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)抱以厚望？

答案很簡(jiǎn)單。一方面，老齡化減少了繳納基本醫(yī)保的人群基數(shù)，這些人轉(zhuǎn)變成了消耗大量基本醫(yī)保資金的人群。另一方面，各地基本醫(yī)保為了應(yīng)對(duì)民眾的需求期望，不斷擴(kuò)大保障范圍，對(duì)醫(yī)保待遇不斷增補(bǔ)，各地醫(yī)保支出的壓力不斷增加。

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的各項(xiàng)政策，如：帶量采購(gòu)、支付方式改革、基金監(jiān)管等，都是在節(jié)流。那如何開(kāi)源？職工醫(yī)保繳費(fèi)是公司和個(gè)人共同承擔(dān)，增加繳費(fèi)意味著增加公司和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。居民醫(yī)保繳費(fèi)的75%左右是由中央、省、市三級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的，居民繳費(fèi)的逐年增加對(duì)財(cái)政造成的壓力也越來(lái)越大。

因此，基本醫(yī)保急于找一些“幫手”來(lái)減輕壓力，可惜的是，商保多年來(lái)一直沒(méi)有找到與基本醫(yī)保結(jié)合的辦法。以城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為代表的政策性保險(xiǎn)初衷也是扶持商保發(fā)展，只是在運(yùn)行機(jī)制上沒(méi)有辦法符合商保的運(yùn)作規(guī)律，于是政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成了各參與保險(xiǎn)公司的一個(gè)巨大虧損黑洞，看不到盡頭，看不到希望。某些保險(xiǎn)公司對(duì)于已承接的業(yè)務(wù)也在逐步退出。

惠民保似乎讓各地醫(yī)保局看到了一個(gè)希望。不需要?jiǎng)佑没踞t(yī)保資金，完全由商業(yè)主體去自主籌資。同時(shí)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中放開(kāi)基本醫(yī)保對(duì)于三大目錄的約束，這些目錄外的醫(yī)療費(fèi)用與防止因病返貧之間的矛盾一直是政府頭疼的難題。

至于商保運(yùn)作主體在籌資、服務(wù)方面遇到的難題，正好可用政府資源彌補(bǔ)。于是政府出面幫助宣傳推廣，擴(kuò)大參保人群，降低籌資成本；同時(shí)，政府擁有的醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，可以幫助保險(xiǎn)公司提升客戶理賠效率，降低理賠服務(wù)成本。這兩個(gè)成本的降低，改變了商業(yè)保險(xiǎn)的成本結(jié)構(gòu)，可以等量提升對(duì)患者的支付能力。

當(dāng)然，目前有些城市政府對(duì)項(xiàng)目運(yùn)作干預(yù)過(guò)強(qiáng)，通過(guò)政府的強(qiáng)干預(yù)，推動(dòng)參保率不理性地提高，強(qiáng)行突破商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作規(guī)律，未來(lái)可能出現(xiàn)部分地區(qū)的惠民保演變?yōu)榈诙€(gè)城鄉(xiāng)居民大病業(yè)務(wù)，成為保險(xiǎn)公司心中永遠(yuǎn)的痛。

商保：科技進(jìn)步帶來(lái)的保險(xiǎn)產(chǎn)品在供給端的革新

商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的核心訴求是什么？客戶和利潤(rùn)。為了盡可能多地追求客戶和利潤(rùn)，在壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)可謂是紛繁復(fù)雜，只要有需求，必然有對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品。然而一直以來(lái)，在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，人們想獲得商業(yè)健康保險(xiǎn)只有通過(guò)企業(yè)去為員工統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。個(gè)人想購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)，要么在購(gòu)買(mǎi)個(gè)人壽險(xiǎn)/重疾險(xiǎn)時(shí)附加一份住院保險(xiǎn)，要么去買(mǎi)單價(jià)上萬(wàn)的高端醫(yī)療險(xiǎn)。

為什么個(gè)人健康險(xiǎn)領(lǐng)域長(zhǎng)時(shí)間完全忽略客戶需求？這是由健康險(xiǎn)的特性決定的。個(gè)人客戶的逆選擇太強(qiáng)，保險(xiǎn)公司對(duì)此缺乏有效的分辨能力，出于對(duì)虧損的恐懼，干脆徹底放棄這塊市場(chǎng)。

在百萬(wàn)醫(yī)療上市后，情況有了些許的改變。保障看著比較全面、價(jià)格也沒(méi)有那么高高在上的百萬(wàn)醫(yī)療，使個(gè)人客戶終于第一次可以真正自主地去購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)，產(chǎn)生了類(lèi)似淘寶購(gòu)物的感覺(jué)。然而百萬(wàn)醫(yī)療依然是一個(gè)傳統(tǒng)渠道導(dǎo)向、傳統(tǒng)設(shè)計(jì)思路下的健康險(xiǎn)。按2019年的統(tǒng)計(jì)年鑒，中國(guó)50%以上的家庭人均月收入低于1000元，每年成百上千的價(jià)格對(duì)他們來(lái)說(shuō)依然偏高；百萬(wàn)醫(yī)療對(duì)健康條件的要求高，較多的人群不具有參保資格，五年全國(guó)5%左右的覆蓋率難以承擔(dān)起“普惠”的重任。

那么，價(jià)格更加親民、投保限制更少、覆蓋率更高的產(chǎn)品怎么做？

依托互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代建立的五大基礎(chǔ)工程，多類(lèi)型的線上媒體資源、互聯(lián)網(wǎng)化的社交網(wǎng)絡(luò)、無(wú)處不在的二維碼、人人擁有的線上支付通道、開(kāi)放的云架構(gòu)技術(shù)，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)的自我革新備足了武器。

2019年年底推出的廣州惠民保，是政府和市場(chǎng)主體聯(lián)手合作下的創(chuàng)新，惠民保終于開(kāi)始了第一步探索?？梢哉f(shuō)，這是一款真正屬于互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的產(chǎn)品，從本質(zhì)上革新了商業(yè)健康險(xiǎn)的渠道導(dǎo)向和成本結(jié)構(gòu)。

不再單純依靠傳統(tǒng)的代理人銷(xiāo)售，政府資源的注入、互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的技術(shù)，使得產(chǎn)品價(jià)格可以足夠低廉，獲取更大的參保人群規(guī)模，從而降低逆選擇。隨后，2020年度成都惠蓉保的巨大成功，引來(lái)各方效仿，一時(shí)間風(fēng)起云涌?；菝癖囊粋€(gè)少人問(wèn)津的邊緣業(yè)務(wù)、爭(zhēng)議業(yè)務(wù)，一舉成為行業(yè)矚目的盛景。甚至被原保監(jiān)會(huì)副主席魏迎寧總結(jié)為，“健康保險(xiǎn)在開(kāi)展過(guò)程中，出現(xiàn)了三次熱點(diǎn)：一是重大疾病保險(xiǎn)，這是起步；二是百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)；三是惠民保醫(yī)療保險(xiǎn)”。

展望未來(lái)，對(duì)于惠民保產(chǎn)品的穩(wěn)定持續(xù)運(yùn)營(yíng)，需要繼續(xù)依托政府的支持（但不是強(qiáng)行干預(yù)）、服務(wù)體驗(yàn)的優(yōu)化、渠道和運(yùn)營(yíng)的成本控制等。更為重要的是，要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)去普及保險(xiǎn)，建立信任和被需要，這可能是現(xiàn)階段中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)最大的任務(wù)。

陳明東，現(xiàn)任職思派健康副總經(jīng)理

擁有近15年健康保險(xiǎn)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，曾供職于平安養(yǎng)老、平安醫(yī)?？萍嫉裙?，歷任核保、精算、產(chǎn)品等多個(gè)領(lǐng)域，開(kāi)創(chuàng)惠民保模式，打造四川成都、廣東廣州、云南昆明、山東臨沂等十余個(gè)省市級(jí)惠民保項(xiàng)目。

[1] 數(shù)據(jù)來(lái)源：“成都醫(yī)?！惫娞?hào)

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[8][9] 數(shù)據(jù)來(lái)源：深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)制及階段成效研探

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[12][13][14] 數(shù)據(jù)來(lái)源：中華人民共和國(guó)2014年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

[15][16] 數(shù)據(jù)來(lái)源：中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

[17] 數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療保障局, 歷年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

[18] 數(shù)據(jù)來(lái)源：2012-2019年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒

[19] 數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)，歷年保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)情況表

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