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案號：（2017）魯72民初908號

原告：伯XX，男，漢族，****年**月**日出生，住山東省榮成市。

被告：某保險公司，住所地鄭州市金水區(qū)、16層及東配樓1層。

原告伯XX訴被告某保險公司海上保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序于2017年7月10日和10月25日公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托訴訟代理人夏X、被告的委托訴訟代理人曹XX、張X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告向本院提出訴訟請求：1、請求判令被告賠償原告?zhèn)麣堎r償金50，000元，醫(yī)療費用賠償金11，404.89元（后變更為11，304.89元），合計61，304.89元；2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。事實和理由：原告于2016年3月31日向被告投?！棒敇s漁運(yùn)50280”號漁船雇主責(zé)任險，保單編號為******************062。2016年4月15日，原告雇員譚平在“魯榮漁運(yùn)50280”號船上工作時被纜繩擠傷，右手食指、中指、無名指受傷，到榮成市石島整骨醫(yī)院就診，出院診斷為：1、右手食指末節(jié)外傷性缺損；2、右手中指中節(jié)以遠(yuǎn)離斷傷；3、右手環(huán)指中節(jié)指骨開放性骨折；4、右手軟組織挫裂傷。經(jīng)威海鑒通司法鑒定所鑒定，譚平構(gòu)成九級傷殘，被告應(yīng)當(dāng)賠償上述傷殘賠償金和醫(yī)療費用賠償金。因被告拒賠，為維護(hù)自身合法權(quán)益，原告特訴至法院。

被告辯稱，承認(rèn)原告主張的向被告投?！棒敇s漁運(yùn)50280”號漁船雇主責(zé)任險的事實，但無法證明譚平出險時是“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船的船員，其出海時沒有船員證，違反法律規(guī)定，事后才提供的船員證。因此，譚平受傷的賠償責(zé)任不符合保單所約定的保險責(zé)任范圍，被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，本案訴訟費、鑒定費等相關(guān)費用不應(yīng)由被告承擔(dān)。

原告為證明其訴訟請求提交的證據(jù)、被告質(zhì)證意見及本院認(rèn)證意見如下：

證據(jù)一、雇主責(zé)任保險單（掃描彩印件），用以證明原告于2016年3月30日在被告處為“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船投保雇主責(zé)任險，根據(jù)保單第十六條第2款，九級傷殘的賠付比例是10%。被告對該證據(jù)的真實性有異議，且根據(jù)被告雇主責(zé)任險條款規(guī)定，九級傷殘的賠付比例為4%。被告對該證據(jù)的真實性無相反證據(jù)足以反駁，結(jié)合被告提交的證據(jù)一關(guān)于保單內(nèi)容的記載，本院對保單內(nèi)容的真實性予以確認(rèn)。

證據(jù)二、雇主責(zé)任保險拒賠通知書（原件），用以證明被告拒賠原告雇主責(zé)任保險金。被告對該證據(jù)無異議，本院對其證據(jù)效力予以確認(rèn)。

證據(jù)三、榮成市石島整骨醫(yī)院住院病歷和門診急診病歷手冊（原件），用以證明原告雇員受傷事實、住院天數(shù)。被告對該證據(jù)的真實性無異議，本院予以確認(rèn)。

證據(jù)四、山東省醫(yī)療住院收費專用票據(jù)及住院費用匯總清單（原件），用以證明原告雇員譚平花費的醫(yī)療費用為11，404.89元。被告對該證據(jù)的真實性無異議，但認(rèn)為原告醫(yī)藥費應(yīng)當(dāng)扣除20%的免賠額，以及與本次事故無關(guān)的用藥費用。本院對該證據(jù)的真實性予以確認(rèn)。

證據(jù)五、司法鑒定意見書（原件），用以證明原告雇員譚平傷殘等級為九級。被告對該證據(jù)的真實性無異議，但認(rèn)為鑒定系譚平單方委托，其保留申請重新鑒定的權(quán)利。但在本院指定的期限內(nèi)，被告未提交重新鑒定申請。本院對該證據(jù)的真實性予以確認(rèn)。

證據(jù)六、賠付證明（原件），用以證明原告伯XX墊付雇員譚平醫(yī)療費11，404.89元。被告對該證據(jù)無異議，本院予以確認(rèn)。

證據(jù)七、協(xié)議書及收條（原件），用以證明原告伯XX實際賠付雇員譚平賠償金60，000元。被告認(rèn)為該證據(jù)與其無關(guān)。該證據(jù)為書證原件，被告無相反證據(jù)足以反駁，本院對其真實性予以確認(rèn)。

證據(jù)八、證人王某、騰某的證言，用以證明涉案事故發(fā)生時譚平是原告的船員并在“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船上工作。被告認(rèn)為無法證明譚平出險時是“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船的船員。本院認(rèn)為，二證人在譚平出險時分別擔(dān)任“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船的船長、二車，其證言相互印證，被告無相反證據(jù)足以反駁，因此本院對2016年4月15日譚平是原告雇傭的船員，并在原告所屬的“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船上工作時受傷的事實予以認(rèn)定。

證據(jù)九、被告出具的雇主責(zé)任險發(fā)票（掃描打印件），用以證明原、被告訂立雇主責(zé)任保險合同，且原告已及時足額交付保費。被告對該證據(jù)的真實性有異議，結(jié)合原告證據(jù)一和被告證據(jù)一，本院對該證據(jù)內(nèi)容的真實性予以確認(rèn)。

被告為證明其抗辯理由提交的證據(jù)、原告質(zhì)證意見及本院認(rèn)證意見如下：

證據(jù)一、民太安財產(chǎn)保險公估股份有限公司出具的調(diào)查報告一份（復(fù)印件），用以證明譚平在事故發(fā)生時無船員證，無法證明是“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船的船員。原告對該證據(jù)表面真實性無異議，但對其公估結(jié)論有異議。原告認(rèn)為該證據(jù)第二項關(guān)于保單內(nèi)容的記載證實了原被告之間的保險合同關(guān)系，尤其是保單編號和保額，并標(biāo)明是不記名保險。根據(jù)漁船作業(yè)的季節(jié)性和人員流動性的特點，原告在雇傭譚平后，沒有立即辦理船員證，而是在秋季開海之后辦理的，但這不表明譚平受傷時不是原告“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船上的船員，且被告在收取保費時并沒有要求出示譚平船員證，也沒有向原告說明沒有船員證就拒賠。本院對該證據(jù)的表面真實性予以確認(rèn)，對其證明內(nèi)容結(jié)合其他證據(jù)綜合予以認(rèn)定。

證據(jù)二、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險（A）條款一份（打印件），用以證明被告關(guān)于雇主責(zé)任保險條款的相關(guān)約定，譚平并非原告雇員。該證據(jù)系被告單方制作，原告對其真實性不予認(rèn)可，本院對其真實性不予確認(rèn)。

根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實如下：

2016年3月30日，原告向被告投保“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船雇主責(zé)任保險，原告交付保險費20,300元，被告出具編號為******************062的雇主責(zé)任險保險單，其中載明：被保險人為伯XX，被保險人營業(yè)范圍為海上運(yùn)輸、海上捕撈。被保險人的工作人員人數(shù)為7人。保險項目包括（一）傷亡責(zé)任限額：每人責(zé)任限額500,000元，人數(shù)共7人，累計賠償限額3,500,000元，保險費為17,500元；（二）醫(yī)療費用責(zé)任限額：每人責(zé)任限額50,000元，人數(shù)共7人，累計賠償限額350,000元，保險費為2,800元。保險費小計：20,300元。保險期限自2016年3月31日0時起到2017年3月30日24時止。特別約定：一、本保單主險條款備案號〔2009〕N85（備案）雇主責(zé)任保險（A）條款；……三、被保險人同意，在保險期限內(nèi)，本保單僅承保被保險雇員在船東為伯XX，“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船上工作時發(fā)生的以下保險事故：（1）工作時間在工作場所內(nèi)，因工作原因受到意外傷害事故；（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到意外傷害事故；（3）在上下班途中，受到機(jī)動車意外傷害事故，在約定船舶之外的其他漁船上出險，屬于保險除外責(zé)任?！?、保險期內(nèi)，被保險人雇員因發(fā)生保險事故，在中華人民共和國境內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上（含）醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，每次事故每人醫(yī)療費用扣除100元免賠額后，剔除被保險人已從其他福利計劃或醫(yī)療保險計劃（包括社會醫(yī)療保險中從個人醫(yī)療賬戶扣減部分）取得部分或全部賠償，按照剩余金額的85%賠付，傷殘及死亡按照保單載明的每人保險金額賠付。八、不記名投保時按照不低于《漁船船員人員配額表》所載的配員人數(shù)投保，起保后，實際出海人數(shù)增加的，需告知保險人及時批增人數(shù)。理賠時，保險人將以《出海船舶戶口簿》中“出海船民情況登記”清單等資料作為理賠依據(jù)，非《出海船舶戶口簿》上人員出險不承擔(dān)保險責(zé)任?！冻龊４皯艨诓尽飞先藬?shù)高于投保人數(shù)的，按投保人數(shù)與實際人數(shù)的比例賠付。……茲經(jīng)雙方同意，保險人可對被保險人意外傷害殘疾的殘疾程度認(rèn)定和殘疾保險給付比例按下列預(yù)定調(diào)整：傷殘等級九級賠償比例為10%。本表中所指傷殘級別是參照國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-2006職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定中之標(biāo)準(zhǔn)制定。

2016年4月15日，原告雇員譚平在“魯榮漁運(yùn)50280”號船上工作時被纜繩勒傷，右手食指、中指、無名指受傷，到榮成市石島整骨醫(yī)院就診。2016年5月1日出院診斷為：右手食指末節(jié)外傷性缺損；右手中指中節(jié)以遠(yuǎn)離斷傷；右手環(huán)指中節(jié)指骨開放性骨折；右手軟組織挫裂傷。住院期間共花費醫(yī)療費用11,404.89元，原告已將該筆費用賠付譚平。受譚平委托，威海鑒通司法鑒定所于2016年5月19日依據(jù)勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180-2014）對譚平的傷情進(jìn)行了鑒定，其鑒定結(jié)論為：譚平右手功能喪失15%以上，構(gòu)成九級傷殘。

原告（甲方）與譚平（乙方）就上述傷殘事故達(dá)成賠償協(xié)議，其中載明：一、甲方一次性賠償乙方不限于誤工費、護(hù)理費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金及工資等，共計60,000元，其余損失乙方自愿放棄。二、醫(yī)藥費由甲方承擔(dān)，該藥費甲方已經(jīng)付清。乙方如需后續(xù)治療以后的醫(yī)療費用等所有費用由乙方自行承擔(dān)?！?、甲方為乙方投保的意外傷害保險等該保險合同項下權(quán)利轉(zhuǎn)由甲方享有，保險理賠金歸甲方所有?！鶕?jù)雙方協(xié)議，原告已賠付譚平60,000元，譚平出具了收條。

2017年2月20日，民太安財產(chǎn)保險公估股份有限公司接受被告委托，就“雇主責(zé)任險譚平受傷案”進(jìn)行調(diào)查，其出具的調(diào)查報告中關(guān)于保險人、被保險人、保險單號、保險險種、保額、承保人數(shù)、船號、保險期限的記載與原告提交的保單一致，且注明該保單為不記名投保。其中還載明：傷者譚平，船東提供的船員證號***********58，登記日期2016年3月1日至2020年3月1日；經(jīng)核實邊防系統(tǒng)該船員實際登記日期應(yīng)為2017年1月10日至2021年1月9日；證號有效，日期不符，船員出險日期為2016年4月15日，船員出險日期早于實際登記日期，可確定該船員出險時，屬于無證，無法證明是該船船員。據(jù)調(diào)查該船員沒有違法記錄。根據(jù)我司人員的調(diào)查，結(jié)合邊防所證言以及相關(guān)資料，無法確定譚平是被保險人的工人；結(jié)合傷者譚平的傷情結(jié)果，出險時無法證明該船員是魯榮漁50280的員工。其調(diào)查報告結(jié)論為：傷者譚平在事故發(fā)生時，不是被保險人的工人；傷者于2016年4月15日受傷時，無法證明事故真實性；此事故證件在船員出險時無效，不屬于保險責(zé)任范疇，應(yīng)拒賠。據(jù)此，被告向原告發(fā)出雇主責(zé)任險拒賠通知書，其中記載的拒賠理由與上述調(diào)查報告結(jié)論完全一致。

本院認(rèn)為，本案系海上保險合同糾紛，原告作為投保人就其所屬的“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船投保雇主責(zé)任險，并且足額交付了保險費，被告接受投保并向原告出具雇主責(zé)任險保險單，足以證明雙方之間形成海上保險合同關(guān)系，該合同是雙方的真實意思表示，且不違背法律的禁止性規(guī)定，該合同合法有效，雙方均應(yīng)當(dāng)按照約定和法律規(guī)定履行保險合同。本案爭議的焦點主要在于：被告是否應(yīng)當(dāng)對譚平的受傷承擔(dān)保險賠付責(zé)任以及醫(yī)療費用保險賠償數(shù)額如何認(rèn)定。

關(guān)于被告是否應(yīng)當(dāng)對譚平的受傷承擔(dān)保險賠付責(zé)任。被告辯稱，根據(jù)其委托的民太安財產(chǎn)保險公估股份有限公司出具的調(diào)查報告，無法確定傷者譚平在事故發(fā)生時是原告的船員，無法證明事故真實性，且船員證無效，因此譚平受傷不屬于被告保險責(zé)任的賠償范圍。原告主張，根據(jù)漁船作業(yè)的季節(jié)性和人員流動性的特點，原告在雇傭譚平后，沒有立即辦理船員證，而是事后辦理的，但這不表明譚平受傷時不是原告“魯榮漁運(yùn)50280”號漁船上的船員，且被告在收取保費時并沒有要求出示譚平船員證，也沒有向原告說明沒有船員證就拒賠。本院認(rèn)為，根據(jù)原告提交的病歷、住院記錄和兩名證人的證言，可以認(rèn)定譚平2016年4月15日在原告所屬的“魯榮漁運(yùn)50280”號船上工作時被纜繩勒傷，右手食指、中指、無名指受傷，并到榮成市石島整骨醫(yī)院就診，受傷時譚平是原告雇傭的船員，被告提交的調(diào)查報告不足以推翻這一事實；根據(jù)被告出具的雇主責(zé)任險保險單，出險時是否取得船員證不是被告承擔(dān)保險賠付責(zé)任的必要條件，而且根據(jù)被告提交的調(diào)查報告，譚平的船員證記載的登記日期雖早于實際日期，但不能據(jù)此否認(rèn)其船員證的效力和其擔(dān)任船員的資質(zhì)。因此，本院對被告“無法確定”傷者譚平在事故發(fā)生時是原告的船員、“無法證明”事故真實性，并據(jù)此推定譚平在事故發(fā)生時“不是”原告的船員的主張不予支持。根據(jù)本案查明的事實，原告已與譚平就受傷事故達(dá)成賠償協(xié)議，承擔(dān)了賠償責(zé)任并履行了賠付義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國海商法》第二百三十七條“發(fā)生保險事故造成損失后，保險人應(yīng)當(dāng)及時向被保險人支付保險賠償”和《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任”的規(guī)定，本院對原告要求被告支付保險賠償?shù)脑V訟請求予以支持。

關(guān)于醫(yī)療費用保險賠償數(shù)額如何認(rèn)定。原告主張，根據(jù)威海鑒通司法鑒定所的鑒定結(jié)論，譚平傷殘等級為九級，按照涉案保險單約定，殘疾保險給付比例應(yīng)為保險金額的10%。被告主張九級傷殘賠付比例為保險金額的4%，但無相反證據(jù)足以反駁，因此本院對原告的主張予以支持。根據(jù)涉案保險單約定，原告投保的雇主責(zé)任險保險金額為500,000元，被告應(yīng)向原告支付傷殘保險賠償50,000元。對于醫(yī)療費用保險賠償，被告主張20%的免賠額，但根據(jù)涉案保險單約定，“每次事故每人醫(yī)療費用扣除100元免賠額后，剔除被保險人已從其他福利計劃或醫(yī)療保險計劃（包括社會醫(yī)療保險中從個人醫(yī)療賬戶扣減部分）取得部分或全部賠償，按照剩余金額的85%賠付，傷殘及死亡按照保單載明的每人保險金額賠付”，被告因未舉證證明原告已從其他福利計劃或醫(yī)療保險計劃取得部分或全部賠償，應(yīng)自行承擔(dān)舉證不能的法律后果。原告主張，上述免賠條款屬于免除被告責(zé)任、排除原告主要權(quán)利的格式條款，被告從未作過提示或者明確說明，因此該條款無效。本院認(rèn)為，上述免賠條款屬于涉案保險單“特別約定”的內(nèi)容，原告未提交充分證據(jù)證明該條款屬于格式條款，因此本院對其該條款無效的主張不予支持。根據(jù)本案查明的事實，譚平受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費為11404.89元，本院據(jù)此認(rèn)定被告應(yīng)向原告支付的醫(yī)療費用保險賠償數(shù)額為9609.16元。

綜上所述，本院對原告要求被告支付傷殘保險賠償50,000元的訴訟請求予以全部支持，對其要求被告支付醫(yī)療費用保險賠償11304.89元的訴訟請求予以部分支持。依照《中華人民共和國海商法》第二百三十七條、《中華人民共和國保險法》第十四條、《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第九十八條規(guī)定，判決如下：

一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性向原告伯XX支付傷殘保險賠償50,000元；

二、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性向原告伯XX支付醫(yī)療費用保險賠償9609.16元；

三、駁回原告伯XX的其他訴訟請求。

如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費1335元，因適用簡易程序?qū)徖頊p半收取667.5元，由原告負(fù)擔(dān)20元，被告負(fù)擔(dān)647.5元。

如不服本判決，原、被告可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省高級人民法院。