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健康中國，需要為全民提供醫(yī)療保障和疾病保障。面對(duì)大病，不止需要商業(yè)重疾險(xiǎn)，還需要政府主導(dǎo)的大病保險(xiǎn)。經(jīng)歷了長期醞釀、反復(fù)探討，八年前，大病保險(xiǎn)開始在各省試點(diǎn)，現(xiàn)在，正式在全國推廣。

5月21日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布相關(guān)辦法，《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》（簡稱《辦法》），就城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的相關(guān)監(jiān)管規(guī)則進(jìn)行了重新整合、更新，設(shè)立七大禁忌。并將通過八年試點(diǎn)所發(fā)現(xiàn)的問題補(bǔ)齊短板。

據(jù)介紹，該《辦法》是將2013年印發(fā)的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險(xiǎn)五項(xiàng)制度進(jìn)行了整合，形成新的監(jiān)管制度，構(gòu)建起覆蓋大病保險(xiǎn)承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系，即事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理，事后的市場(chǎng)退出管理。

修改后的制度將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實(shí)際情況對(duì)近幾年在日常監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。

硬指標(biāo)

非專業(yè)險(xiǎn)企設(shè)立健康險(xiǎn)事業(yè)部

從經(jīng)營條件看，《辦法》要求保險(xiǎn)公司落實(shí)《健康保險(xiǎn)管理辦法》的規(guī)定，經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司需要設(shè)立健康保險(xiǎn)事業(yè)部。具體來看，《辦法》按照險(xiǎn)企總公司、省級(jí)分公司等分支機(jī)構(gòu)，分別列出了“門檻標(biāo)準(zhǔn)”。

總公司設(shè)限：

資本金、凈資產(chǎn)、償付能力、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)

○ 注冊(cè)資本不低于20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于50億元，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外。

○ 上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%。

○ 上一年度及提交申請(qǐng)前連續(xù)兩個(gè)季度風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)類別均不低于B類。

○ 在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)。

○ 依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰。

○ 除專業(yè)健康保險(xiǎn)公司外，建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算。

○ 具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)。

○ 具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

○ 配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

○ 具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，與大病保險(xiǎn)行業(yè)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，并按規(guī)定向銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)。

○ 銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。

省級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)限：

總公司同意、3年未受處罰、成熟的隊(duì)伍

○ 上級(jí)公司符合開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)條件。

○ 總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

○ 依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰。

○ 配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的服務(wù)隊(duì)伍，可以提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)。

○ 當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他條件。

軟實(shí)力

以“長期”設(shè)置經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)

配備醫(yī)學(xué)人才

《辦法》要求保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照長期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。同時(shí)，保險(xiǎn)公司不得將大病保險(xiǎn)服務(wù)整體外包給其他單位。

具體來看，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，大病保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所設(shè)置原則上應(yīng)與基本醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配，在每個(gè)縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少有1個(gè)服務(wù)場(chǎng)所。例如，依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司與政府相關(guān)部門合作的聯(lián)合辦公場(chǎng)所等。

需要注意的是，除依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)以外，其他大病保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所不得經(jīng)營大病保險(xiǎn)以外的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

從人員配置方面看，大病保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的柜臺(tái)和服務(wù)人員，應(yīng)具備理賠申請(qǐng)、信息查詢、政策咨詢、投訴受理、政策宣傳等服務(wù)能力。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)協(xié)議要求和實(shí)際需要，配置大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍，每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)配備具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員。

為確保服務(wù)人員的專業(yè)性，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立大病保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，累計(jì)不少于40小時(shí)，并記入培訓(xùn)檔案。

新服務(wù)

鼓勵(lì) “一站式”結(jié)算

利用科技規(guī)避騙保

《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司原則上應(yīng)向被保險(xiǎn)人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。即：

即時(shí)結(jié)算。為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)端的大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，即被保險(xiǎn)人結(jié)算時(shí)無需支付應(yīng)由大病保險(xiǎn)賠付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

網(wǎng)點(diǎn)結(jié)算。客觀上無法實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，應(yīng)參照基本醫(yī)保管理模式，在聯(lián)合辦公點(diǎn)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)同步結(jié)算或?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人提供網(wǎng)點(diǎn)異地結(jié)算服務(wù)。

而對(duì)于無法實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的賠案，保險(xiǎn)公司應(yīng)提供其他便捷的理賠申請(qǐng)途徑并以適當(dāng)方式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時(shí)做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定。

需要提醒的是，除需要醫(yī)療保障部門復(fù)核確認(rèn)的情況外，保險(xiǎn)公司做出核定結(jié)論之日起10日內(nèi)完成支付，將理賠款劃轉(zhuǎn)至被保險(xiǎn)人本人或其監(jiān)護(hù)人銀行賬戶。被保險(xiǎn)人身故的，按照有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的情況除外。

當(dāng)然，為避免騙保案件的發(fā)生，保險(xiǎn)公司可在政府相關(guān)部門的支持下，通過智能審核系統(tǒng)、醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估及優(yōu)化支付方式等措施，對(duì)納入支付范圍的醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫(yī)、違規(guī)醫(yī)療等費(fèi)用；并可就醫(yī)療行為的相關(guān)情況向有關(guān)部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議。

強(qiáng)內(nèi)控

財(cái)務(wù)管理 “收支兩條線”

杜絕手續(xù)費(fèi)、傭金

就大病保險(xiǎn)涉及的財(cái)務(wù)問題，《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算，單獨(dú)識(shí)別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目。

具體來看，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照“收支兩條線”的管理要求，原則上應(yīng)在總公司或省級(jí)分公司開設(shè)獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶。應(yīng)嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金，不得用于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外的其他用途。

例如，業(yè)務(wù)收入賬戶用于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的收款事項(xiàng)，包括保費(fèi)收入、共保業(yè)務(wù)收款、虧損補(bǔ)貼等，以及本賬戶的銀行結(jié)算費(fèi)、函證費(fèi)、賬戶管理費(fèi)支出；賠付支出賬戶用于除大病保險(xiǎn)經(jīng)營管理費(fèi)用以外的付款事項(xiàng)，包括賠付支出、共保業(yè)務(wù)付款等，以及本賬戶的銀行結(jié)算費(fèi)、函證費(fèi)、賬戶管理費(fèi)支出。

此外，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)大病保險(xiǎn)合同進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試，判斷是否承擔(dān)重大保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，在會(huì)計(jì)處理上確定屬于保險(xiǎn)合同還是受托管理合同。例如：

屬于保險(xiǎn)合同的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，應(yīng)按照合同約定對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，如需返還保費(fèi)，應(yīng)當(dāng)沖減當(dāng)期保費(fèi)收入；如可收取追加保費(fèi)，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)為當(dāng)期保費(fèi)收入。應(yīng)在年末對(duì)應(yīng)收取或應(yīng)返還的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金進(jìn)行計(jì)提，并及時(shí)確認(rèn)應(yīng)收應(yīng)付款項(xiàng)。應(yīng)當(dāng)在保費(fèi)收入科目下設(shè)立“大病保險(xiǎn)超額結(jié)余返還”“大病保險(xiǎn)虧損補(bǔ)貼”等明細(xì)科目，核算大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)支出與收入。

屬于受托管理合同的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，應(yīng)將受托管理資金計(jì)入代理業(yè)務(wù)負(fù)債，從受托管理資金支付相關(guān)給付應(yīng)當(dāng)沖減代理業(yè)務(wù)負(fù)債。

需要注意的是，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)手續(xù)費(fèi)、傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、禮品費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不直接相關(guān)的宣傳費(fèi)等，政府采購或指定代理機(jī)構(gòu)所規(guī)定費(fèi)用除外。保險(xiǎn)公司不得給予或者承諾給予合同約定以外的保險(xiǎn)費(fèi)回扣或者其他利益。

禁 ?忌

出現(xiàn)七大情形將被除名

3年內(nèi)不得經(jīng)營

有進(jìn)就有出，為了確保大病保險(xiǎn)的順利、安全經(jīng)營，《辦法》也制定了相關(guān)的市場(chǎng)退出標(biāo)準(zhǔn)。

保險(xiǎn)公司有下列情形之一的，銀保監(jiān)會(huì)將其從大病保險(xiǎn)名單中移除：

○ 一年內(nèi)有3家次及以上省級(jí)機(jī)構(gòu)（含計(jì)劃單列市機(jī)構(gòu)、總公司直管的機(jī)構(gòu)）被移除出大病保險(xiǎn)名單。

○ 在大病保險(xiǎn)投標(biāo)過程中弄虛作假，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，妨礙其他投標(biāo)人的公平競(jìng)爭(zhēng)，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，以向招標(biāo)人、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者其他不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段謀取中標(biāo)等。

○ 除標(biāo)書購買費(fèi)、政府采購或指定代理機(jī)構(gòu)招標(biāo)費(fèi)用外，以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續(xù)費(fèi)或傭金、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)、公證費(fèi)等給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機(jī)構(gòu)的上述行為。

○ 發(fā)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足、理賠服務(wù)質(zhì)量低下或其他嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的重大情況。

○ 承辦大病保險(xiǎn)過程中，出現(xiàn)挪用、截留、侵占大病保險(xiǎn)資金違法違規(guī)案件，嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人合法利益的。

○ 未經(jīng)監(jiān)管部門同意，單方中途退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。

○ 其他嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)定運(yùn)行的行為。

此外，《辦法》還要求銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)強(qiáng)化對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全流程監(jiān)管，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管。

如果保險(xiǎn)公司出現(xiàn)“對(duì)于違反審慎原則，精算報(bào)價(jià)出現(xiàn)明顯偏差，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)項(xiàng)目發(fā)生重大虧損的”；“準(zhǔn)備金提取出現(xiàn)重大偏差的”；“嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的”；“大病保險(xiǎn)承辦過程中發(fā)生刑事案件的”等情況的，需要追究相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任。

銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)還可以視情況，對(duì)保險(xiǎn)公司采取移除出大病保險(xiǎn)名單、責(zé)令退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目以及依法追究保險(xiǎn)公司和相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任等措施。

一旦保險(xiǎn)公司因違反《辦法》規(guī)定被移除出大病保險(xiǎn)名單的，3年內(nèi)不再將其列入名單。

八年試點(diǎn)，五大短板

說到大病保險(xiǎn)，通常被理解為除基本醫(yī)療保障外的商業(yè)保險(xiǎn)保障，也就是在生病后，扣除醫(yī)保報(bào)銷外，一些自費(fèi)的部分可通過商業(yè)保險(xiǎn)來獲得資金補(bǔ)償。而在《辦法》中，監(jiān)管再一次就大病保險(xiǎn)的定義進(jìn)行了解釋。

大病保險(xiǎn)是指基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2013年、2016年，監(jiān)管已就大病保險(xiǎn)發(fā)布了相關(guān)的監(jiān)管制度，但隨著內(nèi)外部環(huán)境的變化，原有制度中的一些規(guī)定已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢(shì)、新要求。在2016年時(shí)，就有監(jiān)管人員指出了其存在的五大問題：

大病保險(xiǎn)的定位問題

從全國大病保險(xiǎn)實(shí)施情況看，多數(shù)地方的大病保險(xiǎn)都是對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷。大病保險(xiǎn)的最初定義是希望對(duì)參保人因大病形成的大額醫(yī)療費(fèi)用來進(jìn)行報(bào)銷，但是現(xiàn)在多數(shù)地方都是對(duì)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，把它等同于大病報(bào)銷。

大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)比較低

大病保險(xiǎn)本質(zhì)是一個(gè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)經(jīng)營核算的基本原理是大數(shù)法則，大數(shù)法則需要一定的人群，人群越多，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。那么統(tǒng)籌層級(jí)比較低，比如說縣級(jí)統(tǒng)籌，自然而然就不如地級(jí)統(tǒng)籌，地級(jí)統(tǒng)籌就不如省級(jí)統(tǒng)籌。

大病保險(xiǎn)的保障政策設(shè)計(jì)問題

大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)好的制度，惠及10多億人民，但是在政策設(shè)計(jì)上還是應(yīng)該做到幾個(gè)相適應(yīng)：

○ 要與人民群眾對(duì)健康醫(yī)療的需求相適應(yīng)

○ 要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)

○ 要與基本醫(yī)保基金的水平相適應(yīng)。

現(xiàn)在一些地方在制定大病保險(xiǎn)上，沒有實(shí)現(xiàn)這三個(gè)相適應(yīng)。

醫(yī)療行為的管控力度還不大

還存在著一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用，過度醫(yī)療、過度檢查的問題仍然存在。這個(gè)問題形成的原因就是信息化，比如說保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)、醫(yī)院的信息系統(tǒng)對(duì)接沒有做到位。保險(xiǎn)公司第三方的監(jiān)督能力還有待于提升。

商業(yè)保險(xiǎn)公司自身能力建設(shè)還不足

隨著監(jiān)管及市場(chǎng)對(duì)大病保險(xiǎn)的深入了解，各地也探索出了一些好做法和經(jīng)驗(yàn)。加之國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，進(jìn)一步明確醫(yī)保改革的目標(biāo)、方向和重點(diǎn)。對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度的“升級(jí)”勢(shì)在必行。