原告:某開發(fā)區(qū)公用事業(yè)服務XX,住所地X市某開發(fā)區(qū)。
被告:某保險公司,住所地X市。
某開發(fā)區(qū)公用事業(yè)服務XX(以下簡稱服務中心)與保險合同糾紛一案,本院于2017年10月11日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告之委托訴訟代理人鄧某,被告之委托訴訟代理人姜某到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:判令被告在雇主責任險限額內(nèi)支付原告保險金590109.39元。事實與理由:2014年11月14日,原告為所聘用員工102人在被告處投保雇主責任險,保險期限為2014年11月20日零時至2015年11月19日二十四時,該雇主責任險的被保險人也為原告。原告近期足額交納了保費,被告為原告開具了保險單,保險單載明員工每人傷亡的賠償限額為500000元,醫(yī)療費限額為100000元。2015年9月9日7時20分,原告員工陳某在上班途中行至某開發(fā)區(qū)X路與昆崳路交叉路口時發(fā)生交通事故,經(jīng)醫(yī)治無效于2015年11月9日死亡,陳某花銷醫(yī)療費180418.77元。經(jīng)X市中級人民法院二審生效判決認定,陳某與原告之間存在勞動關系,2017年1月12日,X市文登區(qū)人力資源和社會保障局作出工傷認定,認定陳某系因工死亡。2017年7月19日,陳某親屬向X市文登區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會提出工亡待遇仲裁申請,要求原告向陳某親屬支付一次性工亡補助金576880元、喪葬費24238元、醫(yī)療費90209.39元及供養(yǎng)親屬撫恤金等工亡待遇。原告于陳某發(fā)生事故后立即通知被告,并于2016年3月21日提出理賠申請,但被告于本次起訴前書面通知原告拒賠。
被告辯稱,原告在被告處投保雇主責任險(1999版),每人人身傷亡責任限額為500000元,醫(yī)療費用責任限額為100000元,醫(yī)療費費用每次事故免賠額100元。因原告所聘用員工無證駕駛機動車,被告向原告作出拒賠通知書。依據(jù)保險合同第三款責任免除第五條第三項,由于被保險人所聘用員工自加傷害、自傷、違法行為所致的傷殘或死亡依法不屬于保險責任,故不同意賠償。
本院經(jīng)審理認定事實如下:原告作為投保人為包括陳某在內(nèi)102名聘用員工在被告處投保雇主責任保險(1999版),原告為被保險人,保險期限為2014年11月20日0時至2015年11月19日24時,保險項目包括每人傷亡賠償限額500000元,每人醫(yī)療費賠償限額100000元,另醫(yī)療費用每次事故免賠額100元。該雇主責任保險(1999版)合同第三條免責條款中包括如下內(nèi)容:由于被保險人所聘用員工自加傷害、自殺、違法行為所致的傷殘或死亡,保險人不負賠償責任。另,該條款未采取加粗、加下劃線等足以引起當事人注意的方式進行提示。
2015年9月9日,陳某無證駕駛二輪燃油車上班途中,行至X路與昆崳北路交叉路口處、與一電動自行車相撞受傷,經(jīng)醫(yī)治無效于2015年11月9日死亡,住院期間花銷醫(yī)療費180418.78元。2017年1月12日,文登人社局作出文人社認字【2016】第0776號工傷認定決定書,認定陳某為因工死亡。
2017年7月19日,陳某親屬因要求本案原告支付因工死亡待遇糾紛,向X市文登區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁,該委員會出具威文勞人仲案字【2017】第166號終局仲裁裁決書,裁決本案原告支付一次性工亡補助金496880元、喪葬補助金24238元,醫(yī)療費90209.39元,2015年12月至2017年7月供養(yǎng)親屬撫恤金19384元?,F(xiàn)原告已將上述賠償款全部付清。
另,2015年11月19日,X市文登區(qū)人民法院作出(2015)威文民一初字第1261號民事調(diào)解書,其中記載陳某三親屬與交通肇事方趙某達成協(xié)議,由趙某賠償陳某三親屬醫(yī)療費的50%即90209.39元,雙方再無其他糾紛。
本院認為,案涉保險合同中雖約定,"違法行為所致的傷殘或死亡,保險人不負賠償責任"。但"違法行為"的外延較為寬泛,不僅包括情節(jié)、性質(zhì)較為嚴重的犯罪行為,還包括一般性的違法行為,而該保險合同中并未就"違法行為"免賠的范圍加以明確界定,而一般性違法行為在日常生活中也較為多見,故在被保險人即原告明確提出異議的情況下,依據(jù)《保險法》第三十條規(guī)定,該爭議條款應作對被保險人有利的解釋。且本爭議保險合同條款為免責條款,被告在訂立合同時應對此作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向原告作出明確說明,現(xiàn)被告沒有證據(jù)證實其充分履行了上述提示、說明義務,故該免責條款亦應不產(chǎn)生效力。
綜上,被告應當按照保險合同的約定的理賠方式對原告予以理賠,被告抗辯要求免除賠償,本院不予采納。被告應當賠償原告?zhèn)鲑M500000元,醫(yī)療費90109.39元(已扣免賠額100元),以上共計590109.39元。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條、第六十五條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定,判決如下:
被告某保險公司在雇主責任險限額內(nèi)支付原告某開發(fā)區(qū)公用事業(yè)服務XX基于陳某死亡而產(chǎn)生的傷亡賠償金500000元,醫(yī)療費90109.39元,以上共計590109.39元,于本判決生效后十日內(nèi)付清。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4851元,由被告負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于山東省X市中級人民法院。
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