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自2019年新版《健康保險管理辦法》允許險企開發(fā)費率可調(diào)的長期醫(yī)療險以來，各市場主體就開始摩拳擦掌、躍躍欲試。長期醫(yī)療險可在保證續(xù)保期間內(nèi)滿足客戶續(xù)保問題以及費率可調(diào)，一時間成了長期醫(yī)療險最為市場熟悉的兩大特點。但由于我國長期醫(yī)療險起步較晚，大眾對于長期醫(yī)療險的認(rèn)識存在偏頗，更有甚者一度認(rèn)為長期醫(yī)療險可完全替代短期醫(yī)療險，或者認(rèn)為長期醫(yī)療險能一勞永逸地解決客戶的醫(yī)療報銷需求。但天下沒有免費的午餐，保險產(chǎn)品所提供的保險責(zé)任一定是在各項風(fēng)險、客戶利益及險企利益中取得的平衡。

短期醫(yī)療險雖然無法保證客戶的續(xù)保，但其責(zé)任創(chuàng)新、豐富，對客戶的就醫(yī)行為限制較少，費率定價對于大部分健康客戶更為公平。而長期醫(yī)療險雖然可以滿足客戶一段時間內(nèi)的續(xù)保問題，但險企為了合理經(jīng)營長期醫(yī)療險，無論是在保險責(zé)任上還是客戶就醫(yī)自由度上，都存在一定的限制。要客觀評價長期醫(yī)療險，就必須充分認(rèn)識長期醫(yī)療險，切勿將“保證續(xù)保”的醫(yī)療險當(dāng)作可以滿足自己需求的醫(yī)療險，也切勿將“保證續(xù)?！弊鳛榕渲冕t(yī)療險的唯一目的。

我們首先要明確什么是長期醫(yī)療險。根據(jù)我國監(jiān)管要求，長期醫(yī)療險可通俗理解為：費率可調(diào)的，保險期間大于一年或者保證續(xù)保期間大于一年的醫(yī)療險。

下面我們來說一說長期醫(yī)療的第一個特點，保證續(xù)保期間內(nèi)保證續(xù)保，但是費率可調(diào)。

先說說“保證續(xù)保期間內(nèi)保證續(xù)?！薄槭裁磸娬{(diào)這個，因為許多客戶模糊地認(rèn)為長期醫(yī)療險一定是終身可續(xù)保的，但這是錯誤的。長期醫(yī)療險是保證續(xù)保，但也是有限制、有額度的。

市場中3年、5年、6年甚至20年保證續(xù)保的長期醫(yī)療險，也無法滿足客戶追求的“終身保證續(xù)?！毙枨蟆?

第二，為什么監(jiān)管允許費率可調(diào)呢？因為長期醫(yī)療險賠付風(fēng)險較高，且通常情況下隨著保險期間的增長會越來越高。若要實現(xiàn)長期醫(yī)療險的合理經(jīng)營，一定需要給險企應(yīng)對風(fēng)險的調(diào)整機制。所以長期醫(yī)療險雖然在續(xù)保上客戶擁有更多的主動權(quán)，但是這類產(chǎn)品一旦賠付率高企，就會自動觸發(fā)漲價機制，價格的上漲又會導(dǎo)致選擇性退保，即健康人群退出，非健康人群進一步拉升賠付率，會再次甚至頻繁觸發(fā)漲價機制。

國內(nèi)外市場已經(jīng)發(fā)展成熟的長期醫(yī)療險市場，調(diào)費已經(jīng)成為了一種頻繁的現(xiàn)象。以亞洲市場舉例，新加坡長期醫(yī)療保險費率調(diào)整自2005年興起，現(xiàn)如今已成為常態(tài)，且調(diào)費頻率越來越高。2013年、2017年上調(diào)幅度一度高達123%及116%。

中國香港市場上保險費率可每年整體調(diào)整，上漲幅度由保險公司根據(jù)產(chǎn)品本身的運營情況而定。具體費率漲幅根據(jù)產(chǎn)品類型有較明顯差距，比如大眾醫(yī)療既往年化費率增長在3%-6%之間；中端醫(yī)療各漲幅則在6%-10%之間；高端醫(yī)療由于豐富的保障導(dǎo)致成本上漲明顯，既往年化費率增長在10%-15%之間。

事實上，長期醫(yī)療險的健康人群攤平了非健康人群保費成本。通俗理解，即健康人群幫忙分擔(dān)了非健康人群的保障成本。一旦價格更低的短/長期醫(yī)療險出現(xiàn)，健康客戶必然會退保從而選擇價格更優(yōu)的代替品。健康人群退出，非健康人群持續(xù)拉高保費。故而每年相對健康的人群面對每一輪的費率上調(diào)，都會有選擇代替品的動機。因此，健康人群客戶流失是長期醫(yī)療險必然面臨的問題。且就國際市場而言，客戶已經(jīng)普遍接受長期醫(yī)療險費率可調(diào)，而我國的大部分客戶還未能接受這一必然的市場調(diào)整機制。故而一旦觸及費率上漲機制，健康客戶的退保率就可能會遠(yuǎn)大于國際市場。

接下來，我們來說說長期醫(yī)療險的第二個特點：保險責(zé)任的節(jié)制提供。

目前市場上的短期醫(yī)療險在責(zé)任范圍上已經(jīng)接近極致，所謂極致就是幾乎沒有任何限制，公立醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，幾乎都在賠付范圍，100%的給付比例和幾百萬的保額讓被保險人不受任何的就醫(yī)行為約束。

而與短期醫(yī)療險不同，面對上調(diào)的費率與健康客戶流失的矛盾，長期醫(yī)療險一定要在現(xiàn)有短期醫(yī)療險的基礎(chǔ)上做減法。如設(shè)置保額上限、設(shè)置給付比例。這與產(chǎn)品設(shè)計已經(jīng)近乎極致的短期醫(yī)療險形成了產(chǎn)品責(zé)任上的區(qū)別。

以下四種方式為長期醫(yī)療險較常見的“減法行為”：

設(shè)置保額

因為是相對長期的保證，險企為了管控風(fēng)險，最直接的風(fēng)控手段就是限制保額。

長期醫(yī)療險的保額，普遍低于短期醫(yī)療險。（具體可比較現(xiàn)在市場上的長期醫(yī)療險提供的保額）。一定情況下，保險公司設(shè)置保額上限的水平要有足夠的實質(zhì)效果，比如讓保額=癌癥治療總費用的某個分位點，但這種方法設(shè)置的保額上限會極低，絕對低于百萬，有別于現(xiàn)在百萬醫(yī)療險的高保額。

設(shè)置給付比例

為管控被保險人持續(xù)治療的行為，不讓被保險人養(yǎng)成過度就醫(yī)的行為，讓被保險人在選擇一些昂貴治療方式的時候感覺“肉疼”，長期醫(yī)療險通常會設(shè)置一定的給付比例，也就是說，被保險人還是會給自己的治療費用買單，這有別于大多數(shù)短期醫(yī)療險100%給付的設(shè)計。

藥品清單

長期醫(yī)療險對于藥品清單的管控往往比短期醫(yī)療險更加嚴(yán)格。嚴(yán)格的管控方式體現(xiàn)在對某些治療的高額藥品設(shè)置正面清單上，并且隨著藥品的更新而定期更新，未來一旦發(fā)現(xiàn)有些極其昂貴的極端藥品上市，可以不納入正面清單，以此積極管理醫(yī)療通脹。這樣雖然管控住了整體經(jīng)營風(fēng)險，但一旦客戶出現(xiàn)極端風(fēng)險情況，需要高額藥品進行醫(yī)學(xué)治療，但是恰好需要的高額藥品不在藥品的正面清單中，那該長期醫(yī)療險所提供的保障便會大打折扣。

醫(yī)院清單

就國際已發(fā)展成熟的長期醫(yī)療險而言，保險公司為了管控風(fēng)險，合理經(jīng)營，往往會出現(xiàn)醫(yī)院清單。常見的形式為在清單中的醫(yī)院就醫(yī)報銷與在非清單中就醫(yī)的報銷比例往往有較大的區(qū)別。同理，這樣的產(chǎn)品設(shè)計雖然可以幫助管控風(fēng)險，但是同時也限制了客戶就醫(yī)范圍的選擇。

就保險責(zé)任而言，長期醫(yī)療險相對雖然滿足了客戶一段時間內(nèi)的續(xù)保問題，但無論從國際已十分成熟的長期醫(yī)療險市場，還是我國剛起步的長期醫(yī)療險市場來看，“解決續(xù)保問題”的代價則是一定程度上犧牲了保險責(zé)任的寬度、客戶就醫(yī)行為的選擇空間，以及健康客戶的保費利益。而無論是保險責(zé)任的擴張創(chuàng)新，還是個性化的定制，都集中在了短期醫(yī)療險上。

所以，市場不應(yīng)一味推崇長期醫(yī)療險，強調(diào)其在一定時間內(nèi)的“保證續(xù)?！?，從而忽略掉短期醫(yī)療險的責(zé)任豐富性、定價公平性與不可取代性。面對市場對醫(yī)療險責(zé)任的個性化需求增長，客戶應(yīng)該貼合自己的實際情況，理性選擇醫(yī)療險，從而實現(xiàn)醫(yī)療險配置的從無到有，從有到優(yōu)，從優(yōu)到適合。而保險公司面對長期醫(yī)療險的經(jīng)營，需要全面考慮客戶對于調(diào)費機制的接受度、自我經(jīng)營的情況，以及對客戶負(fù)責(zé)的態(tài)度，謹(jǐn)慎開發(fā)長期醫(yī)療險。