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人身險理賠難備受詬病，主要是集中于產(chǎn)品條款上的爭議糾紛。

針對產(chǎn)品開發(fā)問題，3月19日，銀保監(jiān)會曝光“回頭看”結(jié)果，公布了負面清單，其中5家公司被點名，專業(yè)健康險“老大”被限制產(chǎn)品報送。

這是繼1月20日銀保監(jiān)會發(fā)布人身險產(chǎn)品“負面清單”的相關(guān)通知之后的一次落實震懾。

人身險的3·15來了

銀保監(jiān)會披露了人身險產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作，復星聯(lián)合健康累計被通報次數(shù)達到5次；國華人壽、德華安顧、人保健康、陽光人壽累計被通報4次。

監(jiān)管部門表態(tài)，產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作，充分發(fā)揮人身保險產(chǎn)品通報、“負面清單”等機制的長效作用，旨在持續(xù)從嚴監(jiān)管產(chǎn)品，進一步規(guī)范人身保險產(chǎn)品開發(fā)管理行為。

據(jù)介紹，總體來看，自2019年1月產(chǎn)品通報機制運行以來，各公司整體合規(guī)意識逐步提升，行業(yè)一些共性的產(chǎn)品問題大幅減少。不過，也有個別公司被多次“點名”，反映出對產(chǎn)品合規(guī)工作仍然重視不夠，管控不嚴。上述5家公司被“點穴”。

責令整改

人保健康被限制產(chǎn)品報送

這次涉及到的人身險公司包括復星聯(lián)合健康、國華人壽、德華安顧、人保健康、陽光人壽5家。銀保監(jiān)會人身險部介紹，對這5家公司下發(fā)產(chǎn)品監(jiān)管意見函，責令公司限期整改，并根據(jù)整改情況約談了公司的主要負責人和總精算師，對提升產(chǎn)品開發(fā)管理水平提出監(jiān)管要求。

據(jù)悉，從整改情況來看，5家公司均在期限內(nèi)分析了問題原因，完成了整改工作，并書面報告了相關(guān)情況。具體來看，5家人身險公司內(nèi)部所進行的處理如下：

○ 復星聯(lián)合健康對時任總精算師和時任產(chǎn)品開發(fā)部門負責人進行通報批評處分和經(jīng)濟處罰。

○ 德華安顧人壽對產(chǎn)品及法務(wù)條線部門負責人給予即時考核扣分處罰。

○ 陽光人壽對公司分管負責人、產(chǎn)品和相關(guān)業(yè)務(wù)部門負責人給予警告或通報批評處分。

○ 國華人壽對產(chǎn)品精算部門負責人及相關(guān)崗位直接責任人給予警告處分。

○ 人保健康受到了監(jiān)管部門的重點批評。存在剖析問題浮于表面、人員問責流于形式等問題。結(jié)合該公司產(chǎn)品管理方面存在的其他問題，銀保監(jiān)會人身險部在進一步督促公司深入整改的同時，將對其采取限制產(chǎn)品報送等監(jiān)管措施。

敦促險企持續(xù)回溯整改

人身險公司的銷售誤導等行業(yè)性問題出現(xiàn)，也與產(chǎn)品條款的復雜與難懂相關(guān)聯(lián)，給違規(guī)營銷以可乘之機。在市場上出現(xiàn)一種情況——銷售誤導難根治，保險投訴居高不下。

對于人身險的管理，歷來是監(jiān)管工作的重中之重。而這種趨勢，早已在此前的人身險清查中表現(xiàn)出來。無論是出現(xiàn)在產(chǎn)品報送、產(chǎn)品設(shè)計，還是產(chǎn)品費率厘定及精算假設(shè)、產(chǎn)品條款表述等環(huán)節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，都將成為被點名通報的“導火索”。

對于人身險產(chǎn)品的開發(fā)工作，銀保監(jiān)會要求各公司高度重視通報列明的有關(guān)問題，繼續(xù)做好開發(fā)管理工作。

壓實產(chǎn)品開發(fā)管理主體責任

主要負責人要帶頭提高合規(guī)意識，總精算師要切實履行職責，嚴格遵守監(jiān)管要求，杜絕僥幸心理，做好產(chǎn)品開發(fā)的流程和內(nèi)容管理，進一步完善內(nèi)部考核獎懲機制，確保產(chǎn)品開發(fā)管理的主體責任層層壓實。

持續(xù)開展產(chǎn)品問題回溯整改

進一步對照新版“負面清單”及相關(guān)監(jiān)管要求，對所有在售保險產(chǎn)品定期開展梳理自查，通過有效回溯方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改，有效防范產(chǎn)品風險，維護消費者權(quán)益。

切實提升產(chǎn)品開發(fā)管理水平

應(yīng)當充分利用自查整改的工作成果，深入剖析問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓，完善產(chǎn)品開發(fā)管理的長效工作機制，不斷提升產(chǎn)品開發(fā)管理的科學化、規(guī)范化和制度化水平，有效改善產(chǎn)品供給質(zhì)量，推動業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

“等待期”惹禍

險企拒賠60萬被法院“打臉”

當各種花樣騙保甚囂塵上時，保險公司與消費者之間似乎隔了一道鴻溝。我怕你騙保，你怕我不保。

作為一款管理風險的金融產(chǎn)品，保障就是其本質(zhì)。如果偏離最根本的保障，開始用“套路”對接消費者，那保險本身就異化為風險。

近日，一則“女子投保后患癌索賠60萬遭拒”的新聞被大眾熱議。在未了解事實之前，或許大家會被各種形形色色的騙保事件而影響，對此事做出一個錯誤的判斷。但這次，保險公司的“拒賠”，名不正言不順。

保險條款出現(xiàn)的bug，銷售人員的“不仔細”，或許都會造成一系列的保險合同糾紛。而這些矛盾，暴露出了行業(yè)內(nèi)存在的一些漏洞。

還原合同糾紛真相，“等待期”引爭議

事情是這樣的。

2019年3月，一位女士在某保險公司投保了兩份重大疾病保險，分別是30萬元的基本保額，且當天生效。其中一份主險是“健康一生重大疾病保險”，保險期限至70周歲；另外一份主險為“多倍保重大疾病保險”，保險期限為終身。兩份產(chǎn)品的非身故保險金受益人均為該女士本人。

不過，2019年7月，該女士在醫(yī)院被檢查出肺部毛玻璃結(jié)節(jié)。

一年后，也就是2020年7月21日，該女士在南京市胸科醫(yī)院住院，28日就被確診右上肺為浸潤腺癌。

在治療出院后，該女士到保險公司進行理賠，但被告知“合同中有免責條款，在180天等待期內(nèi)發(fā)病，不應(yīng)賠償”。因此，該女士的理賠被保險公司拒絕。隨后，該女士起訴了保險公司。

2021年3月15日，這起案件在江蘇省南京市玄武區(qū)人民法院開庭審理，經(jīng)過對案件審理后，法院作出判決，扣除已支付的保險費退款15066元，保險公司應(yīng)在判決生效之日起10日內(nèi)支付該女士保險金58.49萬元。

從這起案件看，其實最大的爭執(zhí)點就在于“等待期”這一問題上?！暗却凇钡脑O(shè)計，其實是保險公司為規(guī)避有帶病投保的欺騙風險。但在此案中，卻暴露出一些問題。

重點條款缺乏重點標注、解說，險企仍需加強培訓

南京玄武區(qū)人民法院金融庭庭長黃彥杰表示，合同簽訂之后，等待期之內(nèi)如果發(fā)病是免賠的，這樣就免除了保險公司的責任，這是一個免責條款。對于這樣的條款，保險公司首先要做到一個提示義務(wù)，比如加黑、加粗、下劃線等，以足以引起投保人的注意；第二，在簽訂合同時，保險公司也要對免責條款，通過口頭或者書面的形式向投保人進行釋明。

但從此案涉及的保險合同看，并未有明顯的提示。同時，也沒有明顯的證據(jù)證明該條款被明確地告知給客戶。而這些原因，是該女士上訴成功的原因之一。

其實，說到對重點內(nèi)容的標記，保險免責部分需要重點給客戶提醒。尤其是在很多保險合同中都提到了“等待期”，即在等待期內(nèi)，若發(fā)生保險事故，保險公司不予理賠，更需要向消費者明確。

但這么關(guān)鍵的內(nèi)容，在一些保險合同中卻并未通過字體加黑、加粗或者下劃線等醒目方式提醒消費者。有的反而是一筆帶過。在保險銷售人員對消費者介紹時，有的也不會對這一部分過多解釋。

近日，浙江省消保委也就“合同等待期不予理賠，未通過字體加黑等方式提醒消費者”這一問題通報了有問題的險企。如此來看，等待期問題并非是個案。

2017年，為了打擊銷售違法違規(guī)行為，監(jiān)管部門通過完善銷售制度，來封堵銷售誤導的漏洞，加強對保險銷售行為可回溯的管理，保險公司開始實行銷售“雙錄”，即通過對保險銷售過程現(xiàn)場的錄音、錄像，以便于隨時檢查抽查，并在發(fā)生糾紛時進行可回溯管理。

不過，對于保險合同中的規(guī)范，險企仍然需要加強。

這一案件的判決，不僅給消費者提了醒，也給保險公司敲了警鐘。作為最容易引發(fā)爭議的保險合同，要想避免以后的爭議，需要在重點內(nèi)容上重點標注。尤其是在培訓時，保險公司也需要進一步督導銷售人員，將重點的內(nèi)容給消費者講清楚、講明白。

保險條款千篇一律，解析不明引發(fā)爭議

除對保險合同中重點內(nèi)容的重點標注外，關(guān)于是否在等待期內(nèi)發(fā)病問題，各方也有不同理解。

據(jù)悉，該案件中決定是否需要理賠的點是“等待期之內(nèi)被診斷出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)” 是否屬于發(fā)病。而對于“發(fā)病”的解釋，保險合同中寫道，“‘發(fā)病’是指出現(xiàn)疾病前兆，或者異常的身體狀況，或已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹慎人士引起注意，尋求檢查、診斷、治療或者護理的病癥”。

但黃彥杰表示，所謂的發(fā)病指確診某種疾病，而保險公司未能提供證據(jù)證明肺部磨玻璃結(jié)節(jié)就為肺癌的癥狀體征。因此，案涉保險合同系采用保險人提供的格式條款訂立的合同，雙方對條款存在爭議，應(yīng)當按照通常理解或者做出有利于被保險人或受益人的解釋。

其實，對于“發(fā)病”所包含的病種或者概念，保險合同中的規(guī)定沒有很詳細的描述。為此，在理賠上，會經(jīng)常有對保險條款產(chǎn)生分歧的時候。而這些問題，存在于很多保險公司，尤其是當保險產(chǎn)品的條款千篇一律時，更容易發(fā)生合同糾紛。

因此，這就需要保險公司對自己的產(chǎn)品條款有清晰的認知。當然，在銷售保險產(chǎn)品時，也需要向消費者說明白。

對于消費者而言，不僅需要如實地進行健康告知，還需要清晰地了解保險條款中的概念問題，以防理賠時出現(xiàn)不必要的糾紛。