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當事人信息

上訴人（一審被告）：某保險公司。住所地：山東省威海市環(huán)翠區(qū)**財富大廈**。

代表人：楊威紅，該公司總經(jīng)理。

委托代理人：劉XX，該公司職員。

委托代理人：魏XX，山東齊魯（濟寧）律師事務所 律師。

被上訴人（一審原告）：李XX。

審理經(jīng)過

上訴人因與被上訴人李XX海上、通海水域保險合同糾紛一案，不服青島海事法院（2013）青海法海商初字第452號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。某保險公司的委托代理人劉XX、魏XX到庭參加訴訟，李XX經(jīng)本院依法傳喚，未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。

一審原告訴稱

李XX在一審中訴稱：

其子丁惠元生前受雇于“魯壽漁5965／5966”對船船東，從事船員工作。2011年7月4日，丁惠元在船上工作時不慎落水死亡。2011年3月25日，“魯壽漁5965／5966”對船船東在某保險公司處投保了以丁惠元等34名船員為被保險人的團體意外傷害險。丁惠元出險后，李XX與船東向某保險公司報案，并提供了相應的保險理賠材料，但某保險公司未按合同約定向李XX支付保險賠償。請求判令某保險公司立即支付李XX保險理賠款200000元，并承擔本案的訴訟費用。

一審法院查明

一審法院查明：

2011年3月，丁惠元受雇于向瑞國，在其所經(jīng)營的“魯壽漁5966”號漁船從事船員工作。

2011年3月24日，向瑞國以榮成市石島漁業(yè)協(xié)會的名義，作為投保人向某保險公司提交團體保險投保單，為丁惠元等34名船員向某保險公司投保了團體意外傷害保險，生效日期為2011年3月25日零時，保險期間12個月，保險費共計34000元，團體意外傷害保險中的意外身故保險金額為200000元。因某保險公司要求只有社會團體才能投保團體保險，故向瑞國以榮成市石島漁業(yè)協(xié)會名義，作為投保人與某保險公司訂立保險合同，并交納保費，保險合同編號為2011000003476099，合同特別約定：1、船號為“魯壽漁5965、5966”。2、本合同只承擔漁民作業(yè)時的保險責任，因違規(guī)違法作業(yè)，恐怖責任及索馬里地區(qū)責任除外。3、理賠時，需提供海事報告證明書。該保險合同無被保險人丁惠元的書面同意及簽名，某保險公司表明，訂立該保險合同，只需將合同內(nèi)容告知投保人即可，無需也未經(jīng)過被保險人同意。

根據(jù)榮成市公安局石島邊防派出所的調(diào)查筆錄及證明顯示：2011年6月27日中午，丁惠元與同事外出，下午回蚧口碼頭附近的旅館休息，18時許，“魯壽漁5965／5966”對船為準備出海作業(yè)，從蚧口碼頭提到和興船業(yè)碼頭，同事看到丁惠元自行從旅館附近離開，后無人再發(fā)現(xiàn)丁惠元。2011年7月8日7時許，和興船業(yè)有限公司工作人員在該公司碼頭發(fā)現(xiàn)一具尸體后，向石島邊防派出所報案，經(jīng)丁惠元弟弟丁榮元辯認，確認死者為丁惠元。經(jīng)榮成市公安局石島分局法醫(yī)鑒定，丁惠元死亡原因為意外落水溺死。

事故發(fā)生后，丁惠元之母李XX向某保險公司申請理賠。某保險公司經(jīng)審核后，作出理賠拒付通知書，決定不給付保險金，保險合同效力終止，理由是出險事故不符合保單約定的責任范疇。某保險公司主張，丁惠元未在進行漁民作業(yè)時死亡，不符合承保責任范疇，其認可漁民作業(yè)的含義是漁民隨船出海作業(yè)及為出海準備作業(yè)，但某保險公司未有充分證據(jù)證明，訂立合同時向投保人及船東解釋說明特別約定中關于漁民作業(yè)的具體含義，保險合同也未具體表明漁民作業(yè)的具體含義。

一審法院認為

一審法院認為：根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十四條規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。船東向瑞國以榮成市石島漁業(yè)協(xié)會名義，作為投保人與某保險公司訂立的保險合同，無被保險人丁惠元的書面同意及簽名，某保險公司表明，訂立該保險合同，只需將合同內(nèi)容告知投保人即可，無需也未經(jīng)過被保險人同意，也無證據(jù)證明該保險合同經(jīng)過被保險人同意，故該合同中涉及丁惠元的團體意外傷害保險條款無效。某保險公司作為提供格式合同的保險人，未盡到告知義務，應承擔導致合同條款無效的締約過失責任，故應賠償李XX根據(jù)該合同有效應該得到的信賴利益損失。

某保險公司主張，丁惠元未在進行漁民作業(yè)死亡，根據(jù)公安機關調(diào)查及庭審查明事實，丁惠元6月27日失蹤當日中午與同事在一起，下午其所工作的漁船為準備出海作業(yè)移泊至和興船業(yè)碼頭，7月8日在和興船業(yè)碼頭發(fā)現(xiàn)丁惠元尸體。發(fā)現(xiàn)丁惠元尸體的地點與其提供勞務的場所、工作環(huán)境、居住的旅館及漁船準備出海作業(yè)的工作安排都存在高度的緊密聯(lián)系關系，且某保險公司未提供證據(jù)證明丁惠元死亡與雇傭活動無關，故認定丁惠元在從事船員雇傭活動中死亡。某保險公司主張，丁惠元未在進行漁民作業(yè)死亡，并認可漁民作業(yè)的含義是漁民隨船出海作業(yè)及為出海準備作業(yè)，但其未有充分證據(jù)證明，訂立合同時對投保人及船東解釋說明特別約定中關于漁民作業(yè)的具體含義，保險合同也未具體表明漁民作業(yè)的具體含義，故認定丁惠元在從事船員雇傭活動中死亡，符合某保險公司承保的理賠責任范疇，某保險公司應賠償李XX根據(jù)該合同有效應該得到的信賴利益損失，即：200000元賠償金。

綜上，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第六十一條、《中華人民共和國合同法》第四十二條、《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條、第三十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條及《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向李XX支付賠償金200000元。如果某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4300元，由某保險公司承擔。

某保險公司不服原審判決，上訴稱：

一審法院認定事實不清，適用法律錯誤，請求撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人對上訴人的訴訟請求或發(fā)回重審，判令訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由如下：

1、一審法院對保險相關特別約定理解錯誤，對被保險人出險事實認定不清。涉案保險合同關于“本合同只承擔漁民作業(yè)時的保險責任”的約定是特約條款，不是保險法規(guī)定的格式條款。不能適用對保險人不利解釋原則。本案被保險人丁惠元非作業(yè)時的意外死亡，不能定性為“漁民作業(yè)”時出險死亡。上訴人已經(jīng)向投保人就保險條款、內(nèi)容履行了提示、說明義務，投保人已向上訴人確認收到保險條款，對保險條款內(nèi)容明白無誤，并確認保險合同中的責任免除條款以及其他可能導致保險公司不承擔保險責任的條款已對投保人作了明確說明。保險人對保險合同條款內(nèi)容履行提示和說明義務的對象是投保人，上訴人無義務向船東以及非投保人以外的其他人進行提示和說明。根據(jù)榮成市石島邊防派出所的調(diào)查筆錄及證明，丁惠元死亡時，并未進行漁民作業(yè)，其是在個人私下外出時發(fā)生意外死亡，推定其是在雇傭活動中死亡，與常理不符，本案所涉及的險種是漁民作業(yè)意外保險，限定為只保漁民在船上作業(yè)時發(fā)生意外的情況，并非是不分事故原因的綜合意外傷害保險險種。根據(jù)保險法及保險合同約定，受益人申請理賠時，有義務向保險人提交各種死亡證明以及與理賠責任相關的證據(jù)材料，尤其是關于證明被保險人是否在漁民作業(yè)時出險的證明材料，在無有效證據(jù)證明丁惠元是在作業(yè)時發(fā)生意外的前提下，不應認定上訴人為丁惠元的死亡承擔理賠責任。

2、一審法院適用法律錯誤，對保險法第34條的理解不正確。

一審法院根據(jù)保險法第34條的規(guī)定，認定涉案保險合同無效，判令上訴人承擔導致合同條款無效的締約過失責任，是錯誤的。涉案保險合同為團體保險合同，投保形式為團體統(tǒng)一投保，保險人已向投保人履行了提示說明義務，投保人也已經(jīng)確認收到該險種的保險條款并仔細閱讀過保險條款內(nèi)容，對保險條款各項內(nèi)容均明白無誤。從現(xiàn)有證據(jù)來看，并沒有相反證據(jù)證明被保險人不同意該保險合同的意思表示，并且保單約定的身故受益人都指定為被保險人的法定繼承人，故該保單符合被保險人的利益，應認定投保人對被保險人具有保險利益，保險合同應屬有效。即使認定投保人向上訴人投保的團體意外保險合同，未經(jīng)被保險人同意，被保險人不認可，被保險人及其受益人應向投保人追究責任。根據(jù)合同的相對性原則，追究合同無效責任的主體應限定為簽訂合同的雙方當事人，被上訴人無權向上訴人主張因合同無效承擔責任。一審法院既認定涉案保險合同無效，又依據(jù)合同正常有效承保的保額判決上訴人承擔20萬元的責任，前后矛盾。

被上訴人辯稱

李XX未提交答辯意見。

一審查明的事實，有相關證據(jù)予以佐證，本院對一審查明的事實予以確認。

本院查明

本院另查明：

丁惠元，男，身份證號碼為××，未婚無子女。李XX系丁惠元之母，身份證號碼為××。丁寶鳳系丁惠元之父，身份證號碼為××，現(xiàn)已去世。

2011年11月28日，中華人民共和國榮成漁港監(jiān)督出具的《漁業(yè)海上交通事故調(diào)查報告書》載明：“魯壽漁5966”于2011年6月初開始在榮成蚧口新港靠泊，2011年7月3日，該船啟航去東海岸拖網(wǎng)作業(yè)。2011年7月8日上午，在蚧口新港港池內(nèi)發(fā)現(xiàn)該船船員丁慧元（應為丁惠元）的尸體。事故發(fā)生原因為：“魯壽漁5966”在榮成蚧口新港靠泊期間，該船船員丁慧元（應為丁惠元）不明原因落水，溺水死亡。

本院認為

本院認為：

本案當事雙方爭議的焦點問題是：某保險公司是否應當向李XX支付保險賠償金200000元。

本案中，“魯壽漁5966”的船東向瑞國，以榮成市石島漁業(yè)協(xié)會的名義，向某保險公司投保的險種為包括丁惠元在內(nèi)的34名船員的團體意外傷害險，某保險公司對相關船員作業(yè)時發(fā)生的意外傷害事故承擔保險責任，上述團體意外傷害保險合同系當事人的真實意思表示，未侵害被保險人的合法權益，亦不違背法律規(guī)定，因此，該保險合法有效。在團體意外傷害保險中，發(fā)生的意外傷害事故雖然包括死亡的情形，但該保險承保的系意外事故風險，這不同于以死亡為給付保險金條件的保險。一審判決關于涉案團體意外傷害保險合同效力的認定不當，應予糾正。根據(jù)中華人民共和國榮成漁港監(jiān)督出具的《漁業(yè)海上交通事故調(diào)查報告書》可知，丁惠元系在“魯壽漁5966”靠泊準備出海期間死亡的，結合丁惠元生前的工作場所、居住地點和尸體發(fā)現(xiàn)位置，可以認定丁惠元的死亡與其出海作業(yè)存在密切聯(lián)系，丁惠元的意外死亡事故屬于涉案團體意外傷害保險的責任范圍，某保險公司應對丁惠元的意外死亡事故承擔保險責任。李XX系丁惠元唯一的法定第一順序繼承人，某保險公司應根據(jù)涉案團體意外傷害保險合同的約定，向李XX支付保險賠償金200000元。

綜上所述，根據(jù)涉案團體意外傷害保險合同的約定，某保險公司應向李XX支付保險賠償金200000元，一審判決結果正確。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：

本案裁判結果

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費4300元，由上訴人某保險公司負擔。

本判決為終審判決。

審　判　長　　付本超

審　判　員　　董　兵

代理審判員　　馮玉菡

二〇一五年六月二十九日

書　記　員　　劉福貴