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作為對(duì)沖風(fēng)險(xiǎn)的保障性工具，保險(xiǎn)業(yè)自身的風(fēng)險(xiǎn)管控能力也在一次次接受著考驗(yàn)。近日，『A智慧?！猾@悉，就某地區(qū)保險(xiǎn)業(yè)2020年案件情況來(lái)看，“業(yè)外案件”成保險(xiǎn)案件主要類型，騙保、詐騙當(dāng)?shù)馈?

據(jù)悉，2020年該地區(qū)報(bào)送的保險(xiǎn)業(yè)案件有25件，涉及金額4118.47萬(wàn)元。

其中，從案件類型看，業(yè)務(wù)案件有4件，涉及金額53.5萬(wàn)元，主要為銷售人員以推薦理財(cái)產(chǎn)品的名義騙取客戶資金、誘導(dǎo)客戶購(gòu)買(mǎi)不符合消費(fèi)能力的產(chǎn)品并退保以騙取傭金，以及職務(wù)侵占類案件；業(yè)外案件則有21件，涉及金額4064.97萬(wàn)元，均為詐騙類案件。

另外，2020年該地區(qū)保險(xiǎn)業(yè)報(bào)送案件風(fēng)險(xiǎn)信息為7件，涉及金額66.67萬(wàn)元。其中，2件為業(yè)內(nèi)人員涉嫌非法吸收公共存款案，5件為業(yè)外車險(xiǎn)詐騙案。

所謂 “業(yè)內(nèi)案件”、“業(yè)外案件”，其實(shí)是按照2020年6月銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)涉刑案件管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）來(lái)進(jìn)行規(guī)定。根據(jù)《辦法》中的定義：

○ 業(yè)內(nèi)案件是指銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員獨(dú)立實(shí)施或參與實(shí)施，侵犯銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或客戶合法權(quán)益，已由公安、司法、監(jiān)察等機(jī)關(guān)立案查處的刑事犯罪案件。

○ 業(yè)外案件是指銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以外的單位、人員，直接利用銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品、服務(wù)渠道等，以詐騙、盜竊、搶劫等方式嚴(yán)重侵犯銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或客戶合法權(quán)益，或在銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)場(chǎng)所內(nèi)，以暴力等方式危害銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)場(chǎng)所安全及其從業(yè)人員、客戶人身安全，已由公安、司法等機(jī)關(guān)立案查處的刑事犯罪案件。

也就是說(shuō)，2020年，來(lái)自保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外在的因素，是侵害機(jī)構(gòu)本身或消費(fèi)者合法權(quán)益的最大隱患。例如，2020年的騙保事件接連不斷，更有宣稱“專業(yè)經(jīng)營(yíng)退?！钡姆欠C(jī)構(gòu)，令保險(xiǎn)業(yè)的案件風(fēng)險(xiǎn)大大提升。

車險(xiǎn)成“重災(zāi)區(qū)”

詐騙，2020年保險(xiǎn)業(yè)中不可回避的話題，已構(gòu)成了多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)性事件。尤其是在財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域，這一現(xiàn)象或更加明顯。

數(shù)據(jù)顯示，2020年該地區(qū)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司報(bào)送的案件有21件，涉及金額3199.47萬(wàn)元，且主要集中在市場(chǎng)規(guī)模位于前列的保險(xiǎn)公司；人身險(xiǎn)公司則有4件，涉及金額為919萬(wàn)元。

從涉案金額看，1000萬(wàn)元以上案件1件，為信用履約保險(xiǎn)詐騙案，涉及金額2550.33萬(wàn)元；其他保險(xiǎn)業(yè)案件案均涉及金額為65.34萬(wàn)元。

相較人身險(xiǎn)而言，財(cái)險(xiǎn)或許因其保險(xiǎn)期限短、保險(xiǎn)條款相對(duì)簡(jiǎn)單，但理賠過(guò)程涉及人員眾多而容易被不法分子利用。

例如，部分保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)理賠、定損等關(guān)鍵崗位的人員，與4S店、修理廠或其他不法分子相互勾結(jié)，偽造事故、夸大損失，以達(dá)到騙取保險(xiǎn)賠償?shù)哪康?。還有部分員工盜取關(guān)鍵崗位人員系統(tǒng)審核賬號(hào)，直接截留保險(xiǎn)賠償金等。

諸如此類的欺詐、騙保行為，在2020年的財(cái)險(xiǎn)市場(chǎng)上時(shí)有發(fā)生，尤其是車險(xiǎn)領(lǐng)域。就騙保一事，監(jiān)管也曾重點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示。雖然在打擊騙保的路上，保險(xiǎn)業(yè)已取得了不少的成績(jī)，但打擊惡意退保、騙保是一個(gè)長(zhǎng)期性的工作。尤其是面對(duì)“內(nèi)外勾結(jié)”式的案件，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更是防不勝防。

為此，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《辦法》，以便進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)涉刑案件管理工作，建立責(zé)任明確、協(xié)調(diào)有序的工作機(jī)制，依法、及時(shí)、穩(wěn)妥處置案件。

但從2020年該地區(qū)取得的成果以及后續(xù)的反饋看，個(gè)別機(jī)構(gòu)仍然存在不少問(wèn)題。

涉案管理存漏洞

依照《辦法》規(guī)定，銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需承擔(dān)案件管理的主體責(zé)任，且應(yīng)當(dāng)建立與本機(jī)構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模、業(yè)務(wù)復(fù)雜程度和內(nèi)控管理要求相適應(yīng)的案件管理體系，制定本機(jī)構(gòu)的案件管理制度，并有效執(zhí)行。

而且，銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要按照要求對(duì)案件準(zhǔn)確分類，區(qū)分不同類型案件開(kāi)展查處工作。但從信息報(bào)送方面看，部分機(jī)構(gòu)還存在三大問(wèn)題：

不能準(zhǔn)確把握業(yè)內(nèi)、業(yè)外案件及風(fēng)險(xiǎn)事件的分類

如，被紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)留置的案件，仍有機(jī)構(gòu)按照案件風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行報(bào)送。而新《辦法》已明確，此類情況應(yīng)直接確認(rèn)為業(yè)內(nèi)案件。有些案件，公安機(jī)關(guān)已并案處理，但機(jī)構(gòu)仍遲遲不予報(bào)送，造成風(fēng)險(xiǎn)處置工作被動(dòng)。

未及時(shí)報(bào)送案件信息

部分公司未能在3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送案件信息，或在5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送案件風(fēng)險(xiǎn)信息；在初次報(bào)送后也未能主動(dòng)開(kāi)展調(diào)查，與公安、司法、監(jiān)察機(jī)關(guān)密切跟蹤案情變化，未能及時(shí)報(bào)告案件續(xù)報(bào)或調(diào)查、審結(jié)報(bào)告。

案件風(fēng)險(xiǎn)事件認(rèn)識(shí)不到位

部分機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，不愿意報(bào)送，有意掩蓋風(fēng)險(xiǎn)，等必須確認(rèn)為案件后，才不得不報(bào)送，錯(cuò)失了風(fēng)險(xiǎn)處置的最佳時(shí)機(jī)。部分機(jī)構(gòu)未充分了解案情，案件風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)送之后，未能主動(dòng)跟蹤處置，待報(bào)送一年后便申請(qǐng)撤銷，撤銷后才知已被立案，又再次確認(rèn)為案件。

而且在經(jīng)營(yíng)層面，有保險(xiǎn)公司也存在很大的問(wèn)題。例如：

線上業(yè)務(wù)管理漏洞風(fēng)險(xiǎn)凸顯

近年，轄內(nèi)機(jī)構(gòu)逐步探索與互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、第三方數(shù)據(jù)公司等合作發(fā)展模式，線上業(yè)務(wù)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，不法分子利用線上業(yè)務(wù)管理漏洞屢次作案。

重點(diǎn)人員管控不力

部分機(jī)構(gòu)壓力傳導(dǎo)逐級(jí)遞減，管理層等重點(diǎn)人員自身合規(guī)意識(shí)淡薄，導(dǎo)致案件風(fēng)險(xiǎn)難以防控。特別是基層機(jī)構(gòu)管理人員，重效益、輕合規(guī)的現(xiàn)象突出，對(duì)于具體業(yè)務(wù)辦理過(guò)程中隱藏的案件與合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，“一支筆”一簽而過(guò)。

對(duì)涉刑案件的把握不準(zhǔn)、對(duì)內(nèi)部管理的缺位，同樣造成了風(fēng)險(xiǎn)性事件的發(fā)生。

機(jī)構(gòu)需做好“內(nèi)外兼修”

面對(duì)不確定的風(fēng)險(xiǎn)性因素，保險(xiǎn)公司自修“內(nèi)功”，才是抵御侵害的第一道法門(mén)。為此，監(jiān)管給銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出了三大建議。

提高認(rèn)識(shí)，全面加強(qiáng)案件管理能力

○ 各機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化案件管理的主體責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，重視案件信息報(bào)送和風(fēng)險(xiǎn)防控工作。

○ 要認(rèn)真學(xué)習(xí)監(jiān)管關(guān)于銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)案件管理、案件責(zé)任追究的相關(guān)監(jiān)管制度，準(zhǔn)確把握監(jiān)管要求，確保案件管理工作依法合規(guī)。

○ 要加強(qiáng)與公安、司法、監(jiān)察機(jī)關(guān)的溝通，及時(shí)跟蹤案情變化和案件處理進(jìn)展，確保案件后續(xù)管理工作高效有力。

抓好落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行案件監(jiān)管要求

○ 做好案件信息報(bào)送工作。各機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善公司內(nèi)部案件報(bào)送工作機(jī)制，加強(qiáng)與總公司、各部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送各類案件信息，杜絕瞞報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)情況。

○ 嚴(yán)格開(kāi)展案件調(diào)查、審結(jié)工作。涉案機(jī)構(gòu)在案發(fā)后應(yīng)深入調(diào)查案件情況，確定案件性質(zhì)，總結(jié)發(fā)案原因，查找內(nèi)控管理存在的問(wèn)題；全面梳理案件責(zé)任，及時(shí)開(kāi)展內(nèi)部問(wèn)責(zé)，并做好警示整改工作。按期報(bào)送調(diào)查、審結(jié)報(bào)告，不能按期報(bào)送的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)延期并說(shuō)明具體原因。

切實(shí)整改，嚴(yán)密防范案件風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)已發(fā)生案件暴露出的問(wèn)題：

○ 要加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)稽核工作，查缺補(bǔ)漏，及時(shí)整改內(nèi)控薄弱環(huán)節(jié)，確保從根源上整改到位，不再出現(xiàn)類似問(wèn)題。

○ 要認(rèn)真研究各類案件發(fā)案特點(diǎn)和規(guī)律，總結(jié)歷史案件教訓(xùn)和案防處置經(jīng)驗(yàn)，將風(fēng)險(xiǎn)關(guān)口前移，積極做好風(fēng)險(xiǎn)防控工作。

○ 要加強(qiáng)合規(guī)教育及警示宣傳，提高從業(yè)人員守法合規(guī)意識(shí)，同時(shí)加大消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)提示力度，依法維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。