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當(dāng)事人信息

原告：翟XX，女，****年**月**日出生，漢族，現(xiàn)住吉林省榆樹(shù)市。

委托訴訟代理人：李X，遼寧摯擎律師事務(wù)所 律師。

委托訴訟代理人：高X，遼寧摯擎律師事務(wù)所 律師。

原告：劉X，女，****年**月**日出生，漢族，現(xiàn)住吉林省榆樹(shù)市。

法定代理人：翟X，女，****年**月**日出生，漢族，現(xiàn)住吉林省榆樹(shù)市，系劉X之母。

委托訴訟代理人：李X，遼寧摯擎律師事務(wù)所 律師。

委托訴訟代理人：高X，遼寧摯擎律師事務(wù)所 律師。

被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：遼寧省東港市。

負(fù)責(zé)人：徐X，經(jīng)理。

委托訴訟代理人：張XX，遼寧鑫磊律師事務(wù)所 律師。

審理經(jīng)過(guò)

原告翟XX、原告劉X與被告海上保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年8月30日立案后，適用簡(jiǎn)易程序，依法公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。翟XX、劉X共同委托訴訟代理人李X、高X，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人張XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告訴稱

翟XX、劉X向本院提出訴訟請(qǐng)求：請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)理賠款300000元及利息。事實(shí)和理由：翟XX、劉X系死者劉立海的直系親屬，劉立海生前在“遼丹漁23640”號(hào)漁上工作。2018年4月9日，徐書良向某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，投保單號(hào)為PEXXX01821060000000048,被保險(xiǎn)人為劉立海，意外傷害身故保險(xiǎn)金額為300000元，保險(xiǎn)期限自2018年4月10日零時(shí)起至2019年4月9日二十四時(shí)止。2018年9月5日，劉立海進(jìn)入“遼丹漁23640”號(hào)漁船的船艙中給海魚加冰時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，隨即被送往醫(yī)院搶救。2018年9月5日至2019年3月7日期間，劉立海先后在大連大化集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連市結(jié)核病醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院（總院）、榆樹(shù)市人民醫(yī)院等醫(yī)院進(jìn)行治療，雖經(jīng)各方竭力搶救，但是劉立海不幸于2019年3月7日去世。翟XX、劉X多次向某保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，但至今未得到理賠。

某保險(xiǎn)公司辨稱，投保人徐書良在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，劉立海屬于被保險(xiǎn)人員，死亡賠償金每人限額為300000元，保險(xiǎn)期間為2018年4月10日至2019年4月9日。劉立海是2018年9月5日在船艙內(nèi)中毒出險(xiǎn)，于2019年3月7日經(jīng)治療無(wú)效死亡。根據(jù)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款第2.1.1的約定，在保險(xiǎn)事故期間被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害之日起180天內(nèi)保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額給付事故保險(xiǎn)金。但劉立海自出險(xiǎn)至死亡之日超過(guò)180日，超過(guò)保單約定的責(zé)任范圍。某保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)，已經(jīng)將上述條款履行了向投保人提示和說(shuō)明的義務(wù)，因此對(duì)于翟XX、劉X的請(qǐng)求不予認(rèn)可，關(guān)于利息的訴訟請(qǐng)求也無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，且根據(jù)（2019）遼72民初529號(hào)民事調(diào)解書協(xié)議內(nèi)容約定保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由徐書良領(lǐng)取。請(qǐng)求駁回翟XX、劉X的訴訟請(qǐng)求。

被告辯稱

翟XX、劉X圍繞訴訟請(qǐng)求提交了以下證據(jù)：1、戶口本、結(jié)婚證、親屬關(guān)系證明、死亡注銷證明各一份；2、海洋捕撈漁船買賣合同書、（2019）遼72民初529號(hào)民事調(diào)解書、賠償協(xié)議書各一份；3、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單、投保單、保險(xiǎn)條款、被保險(xiǎn)人及受益人名單各一份；4、大連大化集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連市結(jié)核病醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院（總院）、榆樹(shù)市人民醫(yī)院的診斷記錄、住院治療費(fèi)用憑證各一份；5、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書一份。某保險(xiǎn)公司圍繞其答辯意見(jiàn)提交了以下證據(jù)：團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單、被保險(xiǎn)人及受益人名單、特別約定各一份。本院組織各方當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證，對(duì)各方無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)真實(shí)性、合法性各方有爭(zhēng)議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：某保險(xiǎn)公司對(duì)于翟XX、劉X提交的證據(jù)1及證據(jù)2中除民事調(diào)解書之外的證據(jù)真實(shí)性未發(fā)表意見(jiàn)，當(dāng)庭表示由本院予以審查，本院審查后認(rèn)為，以上證據(jù)與（2019）遼72民初529號(hào)民事調(diào)解書記載的原、被告身份信息可以相互印證，故本院對(duì)以上證據(jù)真實(shí)性予以認(rèn)定。

本院查明

根據(jù)當(dāng)事人陳述和審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：翟XX、劉X的近親屬劉立海（已罹難）生前受雇于案外人賈曉輝，在其經(jīng)營(yíng)管理的“遼丹漁23640”號(hào)漁船上任船員。2018年4月9日，案外人徐書良作為投保人在某保險(xiǎn)公司為涉案漁船“遼丹漁23640”號(hào)漁船船員投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，同日，某保險(xiǎn)公司出具了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，保單號(hào)為：PEXXX01821060000000048，保險(xiǎn)單上載明：投保人徐書良、被保險(xiǎn)人人數(shù)18人，意外身故、殘疾給付每人保險(xiǎn)金額300000元，保險(xiǎn)期限自2018年4月10日零時(shí)起至2019年4月9日二十四時(shí)止。某保險(xiǎn)公司同時(shí)出具了被保險(xiǎn)人及受益人名單?！吨袊?guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.1.1約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。2018年9月5日中午，劉立海在隨“遼丹漁23640”號(hào)漁船作業(yè)過(guò)程中中毒，涉案事故發(fā)生時(shí)劉立海在前述涉案保險(xiǎn)單項(xiàng)下被保險(xiǎn)人名單之中。事故發(fā)生后，劉立海于當(dāng)日被送至大連市大化集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院住院治療，并于2018年9月20日轉(zhuǎn)入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，后又在大連市結(jié)核病醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院（總院）、榆樹(shù)市人民醫(yī)院住院治療。2019年3月7日，劉立海在榆樹(shù)市人民醫(yī)院治療期間因腦膿腫死亡。翟XX、劉X向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)未果。2019年4月18日，翟XX、劉X與案外人賈曉輝在本院主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，本院依法作出（2019）遼72民初529號(hào)民事調(diào)解書。另查，劉立海父母已先于其身故，劉立海第一順序繼承人為翟XX、劉X。

本案為海上保險(xiǎn)合同糾紛，本院總結(jié)本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、某保險(xiǎn)公司的拒賠理由是否成立？2、若某保險(xiǎn)公司的拒賠理由不成立，翟XX、劉X的利息主張是否有事實(shí)和法律依據(jù)？

本院認(rèn)為

關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)某保險(xiǎn)公司拒賠理由能否成立，即某保險(xiǎn)公司應(yīng)否向翟XX、劉X賠付劉立海的身故保險(xiǎn)金問(wèn)題。本院認(rèn)為，首先，意外傷害保險(xiǎn)中，意外身故保險(xiǎn)金的給付需要意外事故與死亡結(jié)果之間具有近因關(guān)系。近因原則作為確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則，當(dāng)意外事故系導(dǎo)致死亡的近因時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)給付意外身故保險(xiǎn)金的責(zé)任。即保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該賠付，是由損失的原因決定的，它取決于在符合合同約定的后果的前提下，所要承保的風(fēng)險(xiǎn)和承保損失之間是否存在因果關(guān)系，即已發(fā)生的保險(xiǎn)事故后果的近因必須是保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司才能理賠。本案中，從現(xiàn)有證據(jù)分析，劉立海的死亡原因是腦膿腫，造成該死亡原因的前因是劉立海在船工作期間遭受的中毒事故，且后因是前因的必然結(jié)果，而劉立海在漁船作業(yè)期間受到傷害屬于涉案保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)范圍，故保險(xiǎn)公司理應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。其次，劉立海在涉案事故發(fā)生當(dāng)日即2018年9月5日至其身故日即2019年3月7日一直處于持續(xù)醫(yī)療狀態(tài)，現(xiàn)某保險(xiǎn)公司在無(wú)證據(jù)證明劉立海的死亡與2018年9月5日涉案事故之間無(wú)因果關(guān)系的情況下，忽視近因原則，僅以被保險(xiǎn)人身故時(shí)間與發(fā)生意外事故時(shí)間間隔大于180天，不滿足《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.1.1條款約定的理由而拒賠，與《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四條“從事保險(xiǎn)活動(dòng)必須遵守法律、行政法規(guī)，尊重社會(huì)公德，不得損害社會(huì)公共利益”的規(guī)定相悖，極易導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在遭受意外傷害后無(wú)法獲得及時(shí)救治甚至被二次傷害等道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.1.1條款雖出現(xiàn)在賠償處理部分而非責(zé)任免除部分，但由于其實(shí)質(zhì)上表達(dá)了在意外傷害事故發(fā)生之日起一定間隔期間后身故，保險(xiǎn)人將不向意外身故保險(xiǎn)金受益人給付保險(xiǎn)金的內(nèi)容，這種條款變相地在保險(xiǎn)金給付方面免除或者減輕了保險(xiǎn)人的責(zé)任，是一種隱性免責(zé)條款，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，該類條款應(yīng)被判定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人利用隱性免責(zé)條款隱瞞免責(zé)事項(xiàng)，違反了誠(chéng)實(shí)信用原則，該責(zé)任期限的約定應(yīng)為無(wú)效。至于（2019）遼72民初529號(hào)民事調(diào)解書記載的調(diào)解協(xié)議內(nèi)容第3項(xiàng)“原告翟XX、劉X配合被告賈曉輝領(lǐng)取劉立海在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、遼寧省漁業(yè)互保協(xié)會(huì)投保的保險(xiǎn)費(fèi)”，該條協(xié)議并非保險(xiǎn)利益轉(zhuǎn)讓條款，不發(fā)生保險(xiǎn)利益轉(zhuǎn)讓的法律效果。因此，某保險(xiǎn)公司對(duì)于涉案保險(xiǎn)合同項(xiàng)下保險(xiǎn)權(quán)利拒賠無(wú)法律及合同依據(jù)，某保險(xiǎn)公司的拒賠理由不能成立，涉案保險(xiǎn)合同作為格式條款合同已經(jīng)依法成立且合法有效，涉案事故發(fā)生而導(dǎo)致的劉立海死亡，屬于PEXXX01821060000000048保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的承保事故。

關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)某保險(xiǎn)公司應(yīng)否向翟XX、劉X支付利息問(wèn)題，本院認(rèn)為，根據(jù)法律規(guī)定，保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)做出核定。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。同時(shí)規(guī)定保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。因此，翟XX、劉X在某保險(xiǎn)公司違約拒付保險(xiǎn)金的條件下，有權(quán)主張利息損失，因某保險(xiǎn)公司未能提交證據(jù)證明翟XX、劉X提出理賠主張日期晚于劉立海死亡之日，本院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)自2019年3月7日后的最長(zhǎng)三十日內(nèi)向翟XX、劉X的理賠申請(qǐng)做出核定，并在核定之日起十日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金的合同義務(wù)，逾期視為違約，應(yīng)賠付翟XX、劉X自2019年4月17日起的利息損失。

綜上所述，翟XX、劉X的訴訟請(qǐng)求及依據(jù)的事實(shí)和理由于法有據(jù)，本院予以支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第四條、第十七條、第十九條、第二十三條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，判決如下：

本案裁判結(jié)果

被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告翟XX、原告劉X保險(xiǎn)金300000元及此款自2019年4月17日起至判決確定的給付之日止按中國(guó)人民銀行同期貸款利率計(jì)算的利息。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費(fèi)減半收取2900元（原告翟XX、原告劉X已預(yù)交），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，同上述款項(xiàng)一并給付原告翟XX、原告劉X。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于遼寧省高級(jí)人民法院。

審判員　　王蕾二〇一九年十月十六日書記員　　隋欣