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序言

2021年1月1日，中國銀保監(jiān)會制訂的《責(zé)任保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》正式實施。在《辦法》第8條規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)厘清責(zé)任保險與財產(chǎn)損失保險、信用保險、保證保險、意外傷害保險等險種的關(guān)系，合理確定承保險種。

該規(guī)定如何理解？保險實踐中存在的“責(zé)任險意外險化”又是什么含義？責(zé)任保險與意外傷害保險到底是什么關(guān)系？請參看近期某法院判決的一例案例！

案例導(dǎo)讀

公司向保險公司投保雇主責(zé)任險附加雇員的24小時意外，保險期間內(nèi)，公司員工發(fā)生交通意外身亡。家屬申請意外險的理賠被拒后起訴至法院。法院會支持家屬的索賠申請嗎？雇主責(zé)任險附加的24小時意外屬于什么性質(zhì)？請看以下案例！

一、公司投保雇主責(zé)任險附加雇員的24小時意外，保險期間員工發(fā)生意外身故索賠意外險遭拒，法院判決雇主責(zé)任險附加的24小時意外屬于責(zé)任險非意外險

（一）甲公司向保險公司投保雇主責(zé)任險附加雇員24小時意外擴展條款

2018年4月，甲公司向某保險公司投保了一份雇主責(zé)任保險，保險單載明員工人數(shù)145人，保險期限1年。保單約定，每人人身傷亡責(zé)任限額30萬元。

另附加雇主責(zé)任險24小時擴展條款，約定，擴展承保被保險人的員工在受雇工作前后24小時內(nèi)，發(fā)生意外傷亡事故時，被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任。

（二）保險期間內(nèi)非工作時間，甲公司員工發(fā)生交通意外亡故

2018年11月某日17時24分許，甲公司員工周某駕駛二輪摩托車經(jīng)過某市某路口時，與另一輛機動車發(fā)生兩車相撞的交通事故，周某當(dāng)場身亡。事故責(zé)任認定為，因?qū)Ψ杰囕v的肇事司機無證駕駛，負事故全部責(zé)任，周某無責(zé)任。

（三）周某家屬向保險公司索賠24小時意外險保險金遭拒成訟

事故發(fā)生后，周某的家屬持上述保險單，向某保險公司提出索賠遭拒，周某家屬無奈將某保險公司起訴至法院。

周某的家屬認為：

甲公司向保險公司投保了雇主責(zé)任險和擴展承保了員工的24小時人身意外險，周某在工作后的24小時內(nèi)遭遇意外身故，保險公司應(yīng)支付人身意外險保險金30萬元。

保險公司認為：

案涉保單承保的是雇主責(zé)任險擴展24小時意外，擴展條款仍屬于主險承保范圍，仍屬于責(zé)任險范疇，該附加條款不成立人身保險合同關(guān)系，家屬的主張與保險合同約定不符。

（四）法院判決雇主責(zé)任險附加的雇員24小時意外屬于責(zé)任險非意外險

法院審理后認為：

案件的爭議焦點在于保險單中載明的“保險人負責(zé)賠償被保險人其雇員在24小時內(nèi)因工傷和意外事故造成的死亡和傷殘費用”，是否應(yīng)認定為某保險公司在承保甲公司雇主責(zé)任險的基礎(chǔ)上另承保了甲公司雇員的人身保險。

首先，案涉保險單的保險性質(zhì)是責(zé)任保險，并非人身保險。

案涉保險單名為《雇主責(zé)任保險（1999版）保險單》，保險單中約定保險責(zé)任名稱為雇主責(zé)任，保險單在開頭部分關(guān)于訂立保險單的目的中，已明確載明“保險人同意按本保險單的規(guī)定，負責(zé)賠償在本保險單明細表中列明的保險期限內(nèi)，被保險人依法和勞動合同應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費及經(jīng)濟賠償責(zé)任，并特立本保險單為憑”，

按此約定，案涉保險單中所列的保險責(zé)任均以被保險人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任為基礎(chǔ)，即案涉保險單的保險性質(zhì)是責(zé)任保險，并非人身保險。

其次，雇主責(zé)任險與人身保險的被保險人并不相同。

雇主責(zé)任險屬于財產(chǎn)保險，以雇主為被保險人；而人身保險則以自然人為被保險人。案涉保險單中載明的被保險人是甲公司而非周某或甲公司員工。

因此，案涉保險單所列的被保險人情況，也說明該保險單中并未承保人身保險。

再次，案涉保險單的備注也并未改變保險的性質(zhì)。

案涉保險單中的備注，是針對雇主責(zé)任險所作備注，不能脫離雇主責(zé)任險的責(zé)任基礎(chǔ)，即備注僅屬于對雇主責(zé)任險賠償范圍的擴展，但仍然是以雇主需要承擔(dān)責(zé)任為前提，并未改變保險的性質(zhì)，且備注亦對此有更明確的解釋。

另外，甲公司認可只投保了雇主責(zé)任險，未投保人身意外險。

案涉保險由甲公司投保，而甲公司陳述，其所投保的亦只是雇主責(zé)任險，并無人身意外險。

因此，法院審理后，認為，周某家屬主張的意外險保險金無事實依據(jù)，至于雇主責(zé)任險項下的賠償，須另案主張，判決駁回了周某家屬的全部訴訟請求。

周某家屬不服一審判決提出上訴，二審維持原判。

二、案件分析點評：主險項下的附加險應(yīng)與主險性質(zhì)保持一致

本案屬于責(zé)任險意外險化后產(chǎn)生的爭議糾紛。本案產(chǎn)生爭議的原因，在于主險為雇主責(zé)任險，擴展承保了雇員的24小時意外風(fēng)險。就擴展部分，到底屬于意外險還是雇主責(zé)任險，保險公司和員工家屬產(chǎn)生了爭議。

要評判雙方的對錯，需要厘清以下幾個問題：

關(guān)于保險合同的主險與附加險到底是什么關(guān)系？主險與附加險是不是應(yīng)該屬于同一性質(zhì)的保險？保險產(chǎn)品銷售組合又是什么意思？

（一）保險合同的主險與附加險的性質(zhì)應(yīng)保持一致

筆者試圖查找關(guān)于主險與附加險到底屬于什么關(guān)系的文章，并未檢索到，但是從以下幾點，可以得出主險與附加險應(yīng)屬于同一產(chǎn)品性質(zhì)的結(jié)論。

1、監(jiān)管文件的規(guī)定

在原中國保監(jiān)會于2016年12月30日印發(fā)的現(xiàn)行有效的《財產(chǎn)保險公司保險產(chǎn)品開發(fā)指引》第三章命名規(guī)則部分第九條規(guī)定，保險條款和保險費率名稱應(yīng)當(dāng)清晰明了，能客觀全面反映保險責(zé)任的主要內(nèi)容，名稱不得使用易引起歧義的詞匯，不得曲解保險責(zé)任，不得誤導(dǎo)消費者。

第十條規(guī)定， 附加險保險條款和保險費率名稱應(yīng)當(dāng)符合以下格式：（保險公司名稱）＋（主險名稱）＋附加＋（地方性產(chǎn)品地域名稱）＋主要保險責(zé)任描述（險種）＋（版本）。

根據(jù)上述命名規(guī)則，附加險名稱須載明附加主險的名稱。既然附加險附著在主險上，說明二者的性質(zhì)應(yīng)為一致。

保險實踐中，除名稱的上述要求外，附加險的保險條款一般也會約定：與主險不一致之處，以附加險為準(zhǔn)，附加險未提及的內(nèi)容，以主險為準(zhǔn)。說明附加險只是在保險責(zé)任等個別內(nèi)容上與主險有所區(qū)別。而在保險合同主體（即被保險人）方面不應(yīng)該不一致。

2、從出具保單的個數(shù)及形式來判定

主險與附加險如果出具了一張保單，主險的投保人與附加險的投保人，主險的被保險人與附加險的投保人均必須一致。

案涉的保單，出具了一張保單，如果認為是雇主責(zé)任險加員工的意外險，二者的投保人雖都為甲公司，但是被保險人并不一致，雇主責(zé)任險的被保險人為甲公司，而意外險的被保險人為員工。

一張保單是沒有辦法涵蓋兩個不同保險大類的保險產(chǎn)品要素的，故主險與附加險的產(chǎn)品性質(zhì)應(yīng)為一致。

3、從保險責(zé)任來判斷

雇主責(zé)任險為責(zé)任保險，承保的是雇主對雇員的法律責(zé)任，其法律基礎(chǔ)為《勞動合同法》《工傷保險條例》《工傷保險條例實施細則》，在上述法律法規(guī)等的相關(guān)規(guī)定中，并無員工在非工作時間，發(fā)生意外事故造成損失，雇主需要對雇員承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定。

也就是，雇主對雇員的責(zé)任，限于工作時間以及上下班途中。如果非工作時間發(fā)生意外，不屬于雇主的賠償范圍。

（二）保險產(chǎn)品組合的不同保險產(chǎn)品性質(zhì)不必保持一致

保險合同的主險與附加險的關(guān)系，不同于保險產(chǎn)品組合。

原中國保監(jiān)會制訂的現(xiàn)行有效的《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第十六條規(guī)定，保險機構(gòu)可以對已經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率進行組合式經(jīng)營使用。

保險組合是保險公司經(jīng)營中，將不同的產(chǎn)品保障組合在一起，推薦給同一個客戶的銷售行為。此種保險產(chǎn)品組合，是一種商業(yè)保險計劃，非最終保單，最終仍應(yīng)以出具的保單為準(zhǔn)，來界定保險產(chǎn)品的性質(zhì)。

此種保險組合的產(chǎn)品不一致，投保時要分別不同險種出具不同的保單。

比如本案，如果甲公司投保的是保險公司的雇主責(zé)險加員工的24小時意外險的保險組合，那么就會出具兩張不同的保單，一張被保險人為甲公司的雇主責(zé)任險保單，一張被保險人為員工的意外險保單。

那么，員工發(fā)生保單約定的意外事故，家屬或本人就可持意外險保單向保險公司進行索賠。

假如保險公司推出的是雇主責(zé)任險附加擴展員工的24小時意外，因附加險為雇主險的附加險，非獨立存在的險種，故仍應(yīng)按主險的責(zé)任進行界定。

也就是即使員工在非工作時間發(fā)生了意外造成損失，仍應(yīng)根據(jù)主險，評判雇主是否對雇員承擔(dān)賠償責(zé)任，來確定保險公司是否應(yīng)承擔(dān)保險賠償責(zé)任。

（三）本案投保人的訴訟思路的選擇分析

本案的被保險人家屬，選擇了以意外險的保險合同糾紛提出索賠。假如按雇主責(zé)任險索賠，能否得到支持呢？

1、雇主責(zé)任險擴展的雇主的24小時意外的前提，須以雇主對雇員的意外存在法律規(guī)定的賠償責(zé)任為前提。

一般在非工作時間（上下班路途除外），雇員發(fā)生的意外事故，從法律基礎(chǔ)上，雇主并不存在責(zé)任，也就不存在賠償?shù)幕A(chǔ)。

2、本案分析屬于雇員上下班途中發(fā)生的意外事故，根據(jù)工傷保險條例，屬于雇主承擔(dān)責(zé)任的范圍。

本案發(fā)生的時間和地點，應(yīng)為下班的路途中，為交通事故意外，且周某無責(zé)任。根據(jù)正常邏輯，其身亡的全部損失，家屬應(yīng)該已從肇事車輛的交強險和商業(yè)三者險中全部獲得了賠償。

因雇主責(zé)任險和車輛的三者險均屬于責(zé)任險，為財產(chǎn)險范疇，因此均適用財產(chǎn)險的損失補償原則。

也就是家屬只能獲得該員工亡故的一份損失，該損失根據(jù)《最高人民法院人身損害賠償糾紛》確定的標(biāo)準(zhǔn)計算一份損失。

因車險已經(jīng)全部賠償了其損失，已經(jīng)不存在需要雇主責(zé)任險再行賠償?shù)娜魏螕p失了。所以，家屬選擇了以意外險的案由進行索賠。

三、嚴(yán)格界定責(zé)任險與人身意外險的邊界，依法合規(guī)經(jīng)營

責(zé)任險的意外險化，是指用責(zé)任險承保了意外險保障的風(fēng)險。保險實踐中，保險公司推出的雇主責(zé)任險附加雇員的24小時意外保障，因非工作時間的意外，并無雇主責(zé)任的法律基礎(chǔ)，但很多保險公司自愿賠償了此種損失，也就是用雇主責(zé)任險賠付了不屬于雇主責(zé)任險范圍的風(fēng)險，導(dǎo)致雇主責(zé)任險的賠付率上升，給投保人造成了誤解，模糊了雇主責(zé)任險和意外險的界限。

實踐中，很多保險公司也會推出針對某個民事主體的保險產(chǎn)品保障組合，但商業(yè)保險計劃非保險合同。保險公司推出此類涉及不同險種的保險保障組合，需要對投?？蛻舴謩e進行解釋和明確說明，以避免理解和認識誤區(qū)，減少糾紛的產(chǎn)生。

作為保險公司，依法合規(guī)經(jīng)營，將不同險種之間的責(zé)任進行清晰的界定，然后投保時進行充分的明確說明，既是保險公司對保險消費者應(yīng)盡的法定義務(wù)，也是避免糾紛產(chǎn)生，保護雙方合法權(quán)益的手段。