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意外傷害保險是指保險人對被保險人因意外傷害事故致死致殘、按照合同約定給付全部或部分保險金的一種人身保險。意外傷害保險承保的是意外傷害，由意外和傷害構成。假設，被保險人在手術中意外死亡，意外傷害保險是否應該賠償呢？

兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團體意外傷害保險，每人保險金額2萬元，保險期限為1年。3個月后，該廠職工孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進行手術治療的時候，孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停。經醫(yī)生采取緊急措施使其復蘇后，孫某某一直處于腦缺氧狀態(tài)，一個星期后死亡。

醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定，結論是屬于“醫(yī)療意外死亡”。

事后，孫某某的家屬持醫(yī)院證明向保險公司提出索賠，保險公司以孫某某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。

那么，保險公司這樣處理究竟合理不合理呢？

律師解答：本案涉及以下幾個問題：

1、 引起本案保險事故發(fā)生的原因是什么？即確定“近因”；

2、 保險合同的條款解釋原則的問題

3、 訴訟中舉證責任的分配問題；

一、先說說近因：

近幾年隨著保險索賠糾紛案件呈逐年上升的趨勢，人民法院在審理此類案件時，對確定保險賠償責任的一個重要的基本原則之一的“近因原則”越來越重視，“近因原則”指的是判斷風險事故與保險標的損失之間的因果關系，因此，無論是大陸法系國家還是英美法系國家，都把“近因原則”作為保險實務中處理保險索賠案件所要遵循的重要原則。

保險損失的近因，是指引起保險事故發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用是原因，而不是指在時間和空間上最接近的原因，1924年英國上議院宣讀的法官判詞中對近因做了進一步的說明：“近因是指處于支配地位或者起決定性作用是原因，即使在時間上它不是最近的。”

在風險與保險標的的損失關系中，如果近因屬于被保風險，則保險人應當負賠償責任，反之，近因屬于除外風險或未保風險，則保險人就不負賠償責任。

本案中，雖然孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎，是屬于疾病，但這并不是此次保險事故的近因。要確定此次保險事故的近因，必須要看在醫(yī)院對孫某某進行手術治療的時候，是什么原因導致孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停。需要醫(yī)療事故鑒定委員會按照法院或保險公司的要求做出進一步詳細的說明，即是由于什么原因導致孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停的現(xiàn)象，是“機械性原因”還是“物理性原因”，還是“藥物不良反應”，以及這幾種原因是單獨出現(xiàn)的，還是這幾種原因都有，是混雜在一起無法分割，還是能夠區(qū)分出這幾種原因對造成的損害所分擔的比例有多少。

二、再談談認定“意外”的標準以及對保險合同條款的解釋原則的問題：

“意外”是：1、外來的；2、突然的，3、非本意的，4、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。因為發(fā)生得很快以致無法預料的事件。即：引起事故的原因是出于自身以外的外在環(huán)境的變化，而且這個變化發(fā)生的是非?？斓模虝r間內一下子就發(fā)生了，以致于任何人都無法預料這個變化會發(fā)生，何時發(fā)生，發(fā)生以后如何應對。

本案中，雖然醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定，結論是屬于“醫(yī)療意外死亡”。但“醫(yī)療意外死亡”是醫(yī)學術語，是醫(yī)療事故鑒定委員會對醫(yī)療事故進行鑒定后出具報告所使用的醫(yī)學語言，而非保險術語，也不是保險法律術語，更不是保險醫(yī)學術語?！搬t(yī)療意外死亡”與保險法律術語及保險醫(yī)學術語中的“意外”是有區(qū)別的，因為“醫(yī)療意外死亡”既包含在實施手術及相關治療方法中的由于機械性原因引起的死亡，（例如在實施手術的過程中不慎將血管、肌體組織、內臟器官切破裂，導致大面積出血，或導致內臟器官功能急速衰竭，致使病人死亡；也可能是在實施手術及相關治療方法中突然停電，導致醫(yī)療器械不能正常運轉，致使耽誤治療時間導致病人死亡。）也包含由于物理性原因引起的死亡，（例如在實施手術及相關治療方法的過程中醫(yī)護人員借用物理手段使用外力過猛等情形。）還包括“藥物不良反應”原因造成的死亡（在臨床醫(yī)學中，由于每個人的自身體質不同，導致其對某一種特定的藥物或治療方法有“藥物不良反應”，也有稱“藥物過敏、藥物副作用”，經常由于有人因為對某一種特定的藥物或治療方法有“藥物不良反應”，會導致發(fā)生人身生命危險。）

本案涉及到對于保險合同的條款解釋原則的問題。有爭議時，對于保險合同的條款進行解釋應當遵循一個很重要的原則，即“專業(yè)解釋的原則”。這是因為保險合同中含有大量的各個行業(yè)的術語，除了保險專業(yè)術語外，還有法律、醫(yī)學、化學、建筑、交通運輸、海事海運等各個行業(yè)的術語，對于保險專業(yè)術語以及法律專業(yè)術語，有立法解釋的，以立法解釋為準，沒有立法解釋的，以司法解釋、行政解釋為準，沒有上述解釋的，以行業(yè)慣例和保險行業(yè)公會公認的含義解釋；對于某些其他行業(yè)的專業(yè)術語，應當按照所屬行業(yè)和學科的技術標準以及公認的定義進行解釋。

三、舉證責任的分配：

根據我國《民事訴訟法》的規(guī)定，我國民事訴訟的舉證原則是：誰主張誰舉證，即：“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據”。

本案中，孫某某的家屬為了獲得法院支持其訴訟請求，已經向法院出具了初步的證據，即，醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故出具的《鑒定結論》，完成了自己的舉證責任，此時，保險公司如果想反駁對方進行抗辯的話，舉證責任就轉移到保險公司這一邊，保險公司應當拿出充分的證據來證明導致孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停的現(xiàn)象，是因為“藥物不良反應”等原因，這些原因不符合“意外”的定義，至少不是“機械性原因”和“物理性原因”，因為這兩種原因是外來的。保險公司應當申請醫(yī)療事故鑒定委員會或申請法院組織再次的事故鑒定，做出進一步詳細的說明，即是由于什么原因導致孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停的現(xiàn)象，是“機械性原因”還是“物理性原因”，還是“藥物不良反應”，以及這幾種原因是單獨出現(xiàn)的，還是這幾種原因都有，是混雜在一起無法分割，還是能夠區(qū)分出這幾種原因對造成的損害所分擔的比例有多少。假設，在法庭上，保險公司拿不出新的《事故鑒定結論》，來證明導致孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停的現(xiàn)象的這些原因不符合“意外”的定義是的話，屬于“舉證不能”，則應當承擔給付保險金的義務。

可見，本案中申請醫(yī)療事故鑒定委員會或申請法院組織再次的事故鑒定是非常必要的。