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案情簡介：

乙某考慮到自己長期在外打工，免不了有個(gè)生病住院的，將來給自己的家庭減少點(diǎn)負(fù)擔(dān)，因此以自己作為投保人和被保險(xiǎn)人與甲保險(xiǎn)公司簽訂了一份重大疾病保險(xiǎn)合同，每年繳納保險(xiǎn)費(fèi)3000元，保險(xiǎn)金額為20萬元，交費(fèi)方式為年繳，合同約定：1、本合同生效之日起180天內(nèi)，如被保險(xiǎn)人患本保險(xiǎn)公司認(rèn)可的或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的重大疾病或身故，本合同終止，保險(xiǎn)公司退還保險(xiǎn)費(fèi)；2、本合同生效之日起180天后，如被保險(xiǎn)人初次患、并且經(jīng)本保險(xiǎn)公司認(rèn)可的或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的重大疾病時(shí)，本保險(xiǎn)公司給付2倍保險(xiǎn)賠償金，重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任即行終止；被保險(xiǎn)人身故后，本保險(xiǎn)公司再給付保險(xiǎn)賠償金20萬元；3、本合同生效之日起180天后，如被保險(xiǎn)人在患本保險(xiǎn)公司認(rèn)可的或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的重大疾病之前身故，本保險(xiǎn)公司給付3倍保險(xiǎn)賠償金，保險(xiǎn)合同終止。

2年后的一天，乙某感覺身體不適并在S腫瘤醫(yī)院檢查，S腫瘤醫(yī)院臨床主任醫(yī)生在乙某的肝臟CT檢查及全身癥狀初步檢查后認(rèn)為這是典型的某種惡性腫瘤，憑借自己在治療某種惡性腫瘤的豐富經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)設(shè)備，遂未采取腫瘤組織病理學(xué)檢查，直接采取光子刀治療，乙某痊愈后向后甲保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。但被保險(xiǎn)人乙某因未能向保險(xiǎn)公司提供《病理報(bào)告診斷書》遭遇拒賠，乙某認(rèn)為，我有肝臟CT檢查記錄、光子刀治療記錄、住院記錄和出院證明，可以確診為肝癌，證據(jù)確鑿，沒有《病理報(bào)告診斷書》也沒有關(guān)系。雙方爭議不成乙某訴至區(qū)人民法院，在法院開庭時(shí)，多家媒體爭相前來準(zhǔn)備報(bào)道，甲保險(xiǎn)公司工作人員立即向總部緊急匯報(bào)，總部認(rèn)為媒體報(bào)道對(duì)公司形象不好，指示前方開庭人員立即向法院申請(qǐng)中支審理此案，爭取庭下調(diào)解，表示一切都好商量。后甲保險(xiǎn)公司理賠部指示公司核賠醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，公司核賠醫(yī)師接受S腫瘤醫(yī)院臨床主任醫(yī)生的的口頭說明，即乙某的病癥是典型的某種惡性腫瘤，后甲保險(xiǎn)公司予以理賠。

我對(duì)甲保險(xiǎn)公司的做法不能認(rèn)同，程序上存在多種瑕疵，S腫瘤醫(yī)院臨床主任醫(yī)生的幾句話不能代替《診斷證明》， 病理報(bào)告是重疾險(xiǎn)理賠的唯一依據(jù)，如乙某無法向甲保險(xiǎn)公司提供《病理報(bào)告診斷書》，本案將拒賠。

理由如下：

一、從保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控角度看

1、現(xiàn)行保險(xiǎn)公司組織形式中決策機(jī)構(gòu)一般為董事會(huì)、執(zhí)委會(huì)，其中執(zhí)委會(huì)負(fù)責(zé)管理日常營運(yùn)部門中的核保、核賠、法務(wù)、人傷、財(cái)務(wù)、人事等核心部門，對(duì)于營運(yùn)過程中發(fā)生的理賠問題，上述相關(guān)部門出具初步意見后匯總到執(zhí)委會(huì)，執(zhí)委會(huì)做出的決定就是保險(xiǎn)公司的最終決定，上述部門按照?qǐng)?zhí)委會(huì)的意見去執(zhí)行；對(duì)于數(shù)額巨大、當(dāng)?shù)赜绊戄^大的案件，無論是做出予以理賠或拒賠，還是法院仲裁判決裁決，執(zhí)委會(huì)按照審批權(quán)限需上報(bào)董事會(huì)，接受董事會(huì)的質(zhì)詢，董事會(huì)的決定是保險(xiǎn)公司的最終決定。年終，執(zhí)委會(huì)還將就數(shù)額巨大、當(dāng)?shù)赜绊戄^大的案件出具報(bào)告上報(bào)董事會(huì)。

2、從上述保險(xiǎn)公司的操作流程、審批權(quán)限中看，做出予以理賠或拒賠的最終決定的就是執(zhí)委會(huì)或董事會(huì)，而不是一個(gè)普普通通的核賠人員或理賠部，如果發(fā)生了保險(xiǎn)公司核賠醫(yī)師輕易接受醫(yī)院醫(yī)生口頭說明就予以理賠的話，那將嚴(yán)重違反了保險(xiǎn)公司操作流程，不利于保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)防控，如果個(gè)別人員無視操作流程濫用保險(xiǎn)公司的授權(quán)審批權(quán)限，內(nèi)外勾結(jié)，造成虛假理賠的話，將對(duì)保險(xiǎn)公司的穩(wěn)健經(jīng)營構(gòu)成威脅。

二、本案中乙某到底患有何種疾病?

臨床主任醫(yī)生關(guān)于“患者乙某，依據(jù)其肝臟CT檢查及全身癥狀表現(xiàn)，在臨床上可以確診為肝癌，所以行光子刀治療……”顯然屬于前后矛盾，既然根據(jù)其肝臟CT檢查及全身癥狀表現(xiàn)，在臨床上可以確診為肝癌，那醫(yī)院為何不出具《病理報(bào)告診斷書》？是懶得出具還是信心不足？如果真的不敢確認(rèn)就是“臨床診斷確診就是肝癌”的話，就進(jìn)而實(shí)施光子刀治療，是不是技術(shù)性醫(yī)療事故？

三、本案糾紛產(chǎn)生問題的原因和解決方法

1、“用治療方法推斷出其患有肝癌是正確的” 的結(jié)論是錯(cuò)誤的，即這種病可以用此種方法治療，但不能說用此種方法治療，患者得的肯定就是這種病，不能用程序替代實(shí)體，用方法代替定義。

2、醫(yī)院為患者著想盡快治療無可厚非，但事后應(yīng)將此種方法治療的原因出具有法律效力的報(bào)告或《診斷證明》，以便患者到社?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)公司理賠，醫(yī)院忽視了報(bào)告或《診斷證明》的重要性，導(dǎo)致本案糾紛。

3、醫(yī)院臨床主任醫(yī)生接受甲保險(xiǎn)公司核賠醫(yī)師的詢問說明，該行為的法律性質(zhì)

臨床主任醫(yī)生的答復(fù)僅僅是口頭的，而非書面的，該行為是個(gè)人行為還是職務(wù)行為？有無法律效力？即便就患者乙某的病情出具書面的說明，也應(yīng)有醫(yī)院蓋單位公章，否則，臨床主任醫(yī)生的答復(fù)就是個(gè)人行為而不是職務(wù)行為，不具法律效力。

4、如果，醫(yī)院出具了有法律效力的報(bào)告（蓋單位公章）或《診斷證明》，并派主任醫(yī)生接受保險(xiǎn)公司執(zhí)委會(huì)的質(zhì)詢，保險(xiǎn)公司執(zhí)委會(huì)認(rèn)可的，可以理賠，反之，依照保險(xiǎn)法第24條的規(guī)定，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。

5、如拒賠后在法院訴訟中，S腫瘤醫(yī)院臨床主任醫(yī)生應(yīng)出庭作證，接受審判人員、保險(xiǎn)公司的質(zhì)詢，S腫瘤醫(yī)院應(yīng)就“此次治療過程中，未采取腫瘤組織病理學(xué)檢查，醫(yī)生直接采取光子刀治療”出具書面的、并蓋有醫(yī)院蓋單位公章說明，根據(jù)民事訴訟法“誰主張，誰舉證”的舉證原則，被保險(xiǎn)人應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)出庭作證，或向法院提出《調(diào)查取證申請(qǐng)書》，申請(qǐng)法院審判人員前往醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如果醫(yī)院對(duì)法院出具了有法律效力的報(bào)告（蓋單位公章）或《診斷證明》，證明患者乙某患有肝癌，保險(xiǎn)公司可以做出理賠并撤訴，總之，應(yīng)本著“實(shí)事求是、疑案必究”的原則，權(quán)衡“安全與效率”，樹立保險(xiǎn)公司“理賠要有理賠的依據(jù)，拒賠要有拒賠的證據(jù)”的企業(yè)形象。

四、不利解釋原則的濫用。

在目前保險(xiǎn)合同訴訟中，投保人被保險(xiǎn)人及家屬一般都動(dòng)輒引用保險(xiǎn)法第19條的規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”以此向保險(xiǎn)公司施壓，且這種情況越來越多，有濫用之嫌。

對(duì)第19條的規(guī)定，我并不否認(rèn)，但請(qǐng)不要忘記，保險(xiǎn)法還有第22條的規(guī)定“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供?！?

可見，本案被保險(xiǎn)人請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償時(shí)，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供《病理報(bào)告診斷書》不僅是合同義務(wù)，更是法律義務(wù)，本案中乙某住院期間未采取腫瘤組織病理學(xué)檢查，S腫瘤醫(yī)院臨床主任醫(yī)生直接采取光子刀治療，因未能向甲保險(xiǎn)公司提供《病理報(bào)告診斷書》遭遇拒賠，后保險(xiǎn)公司核賠醫(yī)師僅憑醫(yī)生的的口頭說明就予以理賠不符合保險(xiǎn)公司的操作流程和審批權(quán)限，程序有誤，不利于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控。

綜上，僅憑臨床主任醫(yī)生的幾句話不能代替《診斷證明》， 病理報(bào)告是重疾險(xiǎn)理賠的唯一依據(jù)，如乙某無法向保險(xiǎn)公司提供《病理報(bào)告診斷書》，本案將拒賠。

五、保險(xiǎn)公司如何看待訴訟案件的媒體報(bào)道

需要特別指出的是，此案在法院開庭時(shí)，甲保險(xiǎn)公司總部僅因認(rèn)為媒體報(bào)道對(duì)公司形象不好，就指示前方開庭人員立即向法院申請(qǐng)中支審理此案，爭取庭下調(diào)解的做法是值得商榷的，筆者以前在與N家保險(xiǎn)公司打過交道，覺得外資保險(xiǎn)公司在此方面做的比較規(guī)范，值得我們內(nèi)資保險(xiǎn)公司借鑒，他們外資保險(xiǎn)公司不忌諱訴訟，更不懼怕媒體報(bào)道，一切按規(guī)章制度辦事，嚴(yán)格按程序解決問題，既然理賠部與法務(wù)部、客服部多個(gè)部門共同探討后按規(guī)章制度、嚴(yán)格按程序做出拒賠的決定，那么這個(gè)拒賠決定不是總部某個(gè)領(lǐng)導(dǎo)能推翻的，無論這個(gè)案件是金額特別重大、社會(huì)影響非常大的案件也不能輕易改變，否則公司董事會(huì)要追究其責(zé)任，畢竟公司董事會(huì)對(duì)股東大會(huì)負(fù)責(zé)，年終就此事要向股東大會(huì)說明的。