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（淺談保險索賠案件中的近因原則）

1995年8月，劉先生投保了某保險公司的分期支取儲蓄終身壽險，附加意外險種。2000年2月15日，他再次投保了同一家公司推出的一份綜合個人意外傷害保險。

3個月不到，劉先生就遭遇了一次意外。一天他趕去見客戶，走得有點著急，在一個拐角處猛地撞到一戶人家向外打開的鐵窗邊緣，右眼被撞傷。一開始他覺得撞傷的地方非常痛，但是依然繼續(xù)趕路。過了一會兒眼睛漸漸沒剛才那么疼，劉先生便以為沒事了，第二天也繼續(xù)忙著工作，沒有去醫(yī)院就診。

2個月后的一天，劉先生驚訝地發(fā)現(xiàn)，自己的右眼戴上眼鏡也看不清楚任何東西！無論用了多深度數(shù)的鏡片也沒有用處。到了8月份，無可奈何的劉先生只好以右眼失明為由向單位申請進行殘疾證明檢查。一年之后的2001年7月，劉先生拿到了殘疾證。

劉先生認(rèn)為，自己右眼失明主要是由那一次意外碰撞引起，便拿著有關(guān)單證，向保險公司提出壽險豁免申請和意外傷害理賠申請。

保險公司調(diào)查之后，對劉先生右眼失明的過程及結(jié)果沒有異議，批準(zhǔn)了他的壽險豁免保險費申請。但劉先生以他失明原因完全由外傷單獨且直接引起為由，向保險公司提出的意外傷殘索賠申請，保險公司認(rèn)為難以認(rèn)同他的說法，作出了拒賠的決定。

保險公司理賠人員與劉先生交流，表示因為劉先生在遇到撞傷事故之前，已經(jīng)存在雙眼近視的情況，而右眼失明的結(jié)果是在撞傷后兩個月才發(fā)生，引起失明的“脈絡(luò)膜萎縮”癥狀，也可能由于多種誘因所導(dǎo)致。

律師解答：

確定保險賠償責(zé)任的一個重要的基本原則之一是“近因原則”，“近因原則”指的是判斷風(fēng)險事故與保險標(biāo)的損失之間的因果關(guān)系，因此，無論是大陸法系國家還是英美法系國家，都把“近因原則”作為保險實務(wù)中處理保險索賠案件所要遵循的重要原則。

保險損失的近因，是指引起保險事故發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用是原因，而不是指在時間和空間上最接近的原因，1924年英國上議院宣讀的法官判詞中對近因做了進一步的說明：“近因是指處于支配地位或者起決定性作用是原因，即使在時間上它不是最近的。”

在風(fēng)險與保險標(biāo)的的損失關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險，則保險人應(yīng)當(dāng)負(fù)賠償責(zé)任，反之，近因?qū)儆诔怙L(fēng)險或未保風(fēng)險，則保險人就不負(fù)賠償責(zé)任。

認(rèn)定近因的關(guān)鍵是確定風(fēng)險因素與損失之間的關(guān)系，確定近因的基本方法有兩種：

1、從最初事件出發(fā)，按照邏輯推理直到最終損失發(fā)生，那么最初事件就是最后一個事件的近因；

2、從最終損失開始，沿系列自后往前推，追溯到最初事件，如沒有中斷，則最初事件就是近因。

認(rèn)定近因后，緊接著就要確認(rèn)保險責(zé)任，如果是單一的原因造成的事故，則：該原因如果屬于可保風(fēng)險就賠償，反之，不予賠償；例如：一個人投保了意外傷害保險，他在乘坐飛機時因為空難死亡，那么，飛機失事就是這個人死亡的近因，屬于意外，在保險責(zé)任范圍內(nèi)，保險公司予以理賠。例如：一個家庭投保了火災(zāi)保險，當(dāng)家庭成員在修理水管時，操作失誤，造成水管破裂，引發(fā)大水將家里的木地板、地毯等名貴家具受損，造成財產(chǎn)損失，水管破裂就是家庭財產(chǎn)損失的近因，查看保險合同中的除外責(zé)任，如果水管破裂是除外責(zé)任，那么保險公司就不予以理賠；

在實際情況中，造成保險事故的往往是由多種不同時間發(fā)生的原因造成的，如果這些原因全部屬于可保風(fēng)險，當(dāng)然予以理賠，但是在實際情況中，情況往往非常的復(fù)雜，1、如果，前一個原因是可保風(fēng)險，后一個原因是除外風(fēng)險，后因是前因的必然結(jié)果，那么保險公司就予以理賠；例如：

在風(fēng)雨雷電交加的夜晚，天空中打雷，閃電擊打電線桿，電線桿被打折了，造成了電線短路，引發(fā)火災(zāi)，大火燒毀了電線桿下面的車庫，致使車庫中的奔馳轎車被燒毀，在上面這一連串的事件中，引起奔馳轎車被燒毀的前因是雷擊，后因是火災(zāi)，是不是只要有火災(zāi)，保險公司就應(yīng)當(dāng)予以賠償呢？不是的，要看引起奔馳轎車被燒毀的近因是什么？在這個案例中，前因是雷擊，后因是火災(zāi)，后因是前因的必然結(jié)果，因此， 引起奔馳轎車被燒毀的近因是雷擊，查看保險合同中的除外責(zé)任，如果雷擊是除外責(zé)任，那么保險公司就不予以理賠；反之，予以賠償。

2、如果，前一個原因是除外風(fēng)險，后一個原因是可保風(fēng)險，后因是前因的必然結(jié)果，那么保險公司就不予以理賠；

例如：一個家庭投保了火災(zāi)保險，保險合同中的除外責(zé)任規(guī)定：地震是除外責(zé)任，某一天，這個家庭所在的地區(qū)發(fā)生地震，地震造成市政管線大規(guī)模短路，引發(fā)市中心燃起大火，火勢蔓延到郊區(qū)，把這個家庭的房屋燒毀，那么，在上面這一連串的事件中，引起這個家庭財產(chǎn)損失的前因是地震，后因是火災(zāi)，后因是前因的必然結(jié)果，但前因地震是屬于除外責(zé)任的，因此，出現(xiàn)這種情況，保險公司就不予以理賠。

本案中，劉先生右眼失明的結(jié)果是在撞傷后兩個月才發(fā)生，引起失明的“脈絡(luò)膜萎縮”癥狀，可見，他的情況屬于單一原因造成的損害結(jié)果，致使“右眼失明”的近因是“撞傷” ，屬于意外，是在保險責(zé)任范圍之內(nèi)的，保險公司應(yīng)當(dāng)予以理賠，保險公司認(rèn)為：“也可能由于多種誘因所導(dǎo)致。”那么，在民事訴訟中，本著“誰主張誰舉證”的舉證原則，保險公司應(yīng)當(dāng)拿出充分的證據(jù)來證明劉先生右眼失明的結(jié)果是（其他的，屬于除外責(zé)任的）多種誘因所導(dǎo)致。如果在法庭上，保險公司拿不出充分的證據(jù)來證明的話，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的義務(wù)。