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意外險即意外傷害保險，是以因外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事件而導(dǎo)致的人身傷害為保險標(biāo)的的險種。作為一種人身保險業(yè)務(wù)，意外險受被保險人職業(yè)的影響較大，如今廣泛應(yīng)用于金屬冶煉、交通運(yùn)輸、建筑施工等行業(yè)中。

在建筑施工領(lǐng)域，意外險即建筑工程意外傷害保險（簡稱建工意外險），是指以被保險人因在施工活動過程中發(fā)生的意外事故而導(dǎo)致身故、殘疾或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。盡管2011年《建筑法》修訂將建工意外險由此前的強(qiáng)制險改為“鼓勵企業(yè)為從事危險作業(yè)的職工辦理意外傷害保險”，但仍有許多地方將承包單位為施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)和管理的人員投保建工意外險作為開工條件。

作為一種保費(fèi)低廉、保障功能較強(qiáng)的險種，意外險是保障杠桿最高的險種之一，也因此面臨著較大的道德風(fēng)險。針對近年來意外險市場虛構(gòu)保險事故、夸大損失程度甚至騙保、騙賠等保險欺詐行為亂象叢生的局面，銀保監(jiān)會于3月印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)意外險改革的意見》，提出：建立健全意外險保單信息共享機(jī)制，研究制定“黑名單”、“灰名單”標(biāo)準(zhǔn)。此次征求意見的《保險行業(yè)意外險風(fēng)險名單評定指引》（下簡稱“《指引》”）作為其后續(xù)，也將為建工意外險市場帶來“黑名單”、“灰名單”制度。

1 構(gòu)建意外險風(fēng)險名單評定體系

為引導(dǎo)保險公司科學(xué)開展意外險風(fēng)險名單評定，《指引》制定了“6種風(fēng)險行為+4種風(fēng)險等級”的“定性+定級”評定框架：先依據(jù)風(fēng)險行為明確是否列入風(fēng)險名單，后依據(jù)危害程度判斷其風(fēng)險等級。

《指引》首先明確了六種風(fēng)險行為，保險公司發(fā)現(xiàn)主體（保險活動參與人及保險活動相關(guān)人）發(fā)生故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，或故意虛構(gòu)保險標(biāo)的、虛構(gòu)保險事故原因、虛構(gòu)保險事故、夸大損失程度以及故意不如實(shí)告知這六種行為之一的，可將其納入風(fēng)險名單。

而后依據(jù)風(fēng)險行為造成的危害程度，《指引》將保險活動參與人（投保人、被保險人、受益人、保險從業(yè)人員、保險中介機(jī)構(gòu)）及保險活動相關(guān)人（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其人員、鑒定機(jī)構(gòu)及其人員、其他涉及保險責(zé)任認(rèn)定相關(guān)的第三方機(jī)構(gòu)及其人員及非保單相關(guān)人員）的風(fēng)險等級自一至四分為四級。可以看到，一旦主體被一家保險機(jī)構(gòu)納入風(fēng)險名單，其風(fēng)險等級將被直接定為四級，并將隨記錄增加以及公安、司法、行政機(jī)關(guān)的響應(yīng)而逐漸升至一級。其中，三級風(fēng)險由行業(yè)匯總后評定，這也建立在保險機(jī)構(gòu)間的風(fēng)險名單共享機(jī)制基礎(chǔ)上。

在建工意外險中，保險機(jī)構(gòu)亦可依據(jù)承包單位、建筑工人、醫(yī)療鑒定等主體發(fā)生的風(fēng)險行為（如建筑工人家屬串通主治醫(yī)生將病史資料中的疾病身故改為意外身故），將其納入風(fēng)險名單，并結(jié)合公安、住建、安監(jiān)等部門的認(rèn)定評定風(fēng)險等級。

2 建立意外險“黑名單”和“灰名單”制度

在風(fēng)險名單評定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，意外險“黑名單”和“灰名單”制度得以建立。

灰名單這一概念較早用于銀行業(yè)，如在2015年初，廣東銀監(jiān)局建立了銀行從業(yè)人員處罰信息管理系統(tǒng)（俗稱“灰名單”），將轄內(nèi)銀行從業(yè)人員被內(nèi)部問責(zé)、監(jiān)管問責(zé)和司法問責(zé)的情況記錄在內(nèi)，以防止員工“帶病流動”。中國銀行業(yè)協(xié)會也于今年9月印發(fā)《銀行業(yè)從業(yè)人員職業(yè)操守和行為準(zhǔn)則》，明確將通過銀行業(yè)“黑名單”、“灰名單”對違法違規(guī)違紀(jì)人員實(shí)施自律懲戒。

此次《指引》針對意外險建立“灰名單”，也將在“白名單”和“黑名單”間建立過渡，通過將可能構(gòu)成保險欺詐的違法違規(guī)違紀(jì)“苗頭”記錄在案，以幫助保險公司加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警、完善本機(jī)構(gòu)風(fēng)險名單；通過與實(shí)行聯(lián)合懲戒的“黑名單”管理制度相配合，“灰名單”的設(shè)置也能夠進(jìn)一步完善意外險市場的名單懲戒機(jī)制。

由此，承保建工意外險的保險機(jī)構(gòu)一方面可依據(jù)整個意外險行業(yè)的“黑名單”和“灰名單”對相應(yīng)主體上調(diào)保費(fèi)甚至予以拒保，另一方面也可在《指引》的“黑名單”和“灰名單”標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上制定建工意外險“黑灰名單”。

3 加強(qiáng)行業(yè)信息交流共享

無論是意外險風(fēng)險名單評定，還是“黑灰名單”制度運(yùn)行，都離不開保險行業(yè)內(nèi)外的信息共享：既需在保險行業(yè)內(nèi)部共享保單信息，一方面杜絕重復(fù)投保，另一方面同頻風(fēng)險預(yù)警；又需在保險行業(yè)與相關(guān)行業(yè)間共享保險欺詐風(fēng)險信息，在司法、公安、銀行、工商等部門間共享案件信息和執(zhí)法信息，為探索建立與司法行政部門共同打擊欺詐案件的聯(lián)動機(jī)制提供支持。

依據(jù)原保監(jiān)會《關(guān)于加強(qiáng)反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見》，保險機(jī)構(gòu)還應(yīng)為欺詐風(fēng)險的識別、計(jì)量、監(jiān)測和控制建立信息系統(tǒng)，以滿足內(nèi)部管理和行業(yè)共享的要求；在保險機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)支持基礎(chǔ)上，保險行業(yè)亦應(yīng)組織搭建反欺詐信息平臺，從而全面提升行業(yè)欺詐防控水平。

在建工意外險領(lǐng)域，保險行業(yè)亦可通過與建筑市場黑名單、安全生產(chǎn)黑名單、建筑工程質(zhì)量安全黑名單等交互，以及與公安、檢察院、法院、醫(yī)療等相關(guān)部門和單位形成工作合力，以更豐富的懲戒手段震懾欺詐。

意外險作為保障杠桿最高的險種之一，歷來面臨較高道德風(fēng)險。此前，保險機(jī)構(gòu)開展反欺詐工作主要通過內(nèi)外兩種途徑實(shí)現(xiàn)：內(nèi)部反欺詐主要由理賠調(diào)查部門負(fù)責(zé)，外部反欺詐主要依據(jù)公行政執(zhí)法、刑事執(zhí)法，以及由政府主導(dǎo)的行業(yè)反欺詐體系等。此次《指引》的即將出臺，便將支持意外險行業(yè)欺詐風(fēng)險信息共享，構(gòu)建打擊保險欺詐、防范道德風(fēng)險的長效機(jī)制，為意外險行業(yè)營造天朗氣清的市場空間。