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近年來，隨著保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，不僅許多資本看好中國保險(xiǎn)業(yè)的大發(fā)展，就連不法分子也指向了保險(xiǎn)圈。從“全額代理退保”，到借用“以租代購”進(jìn)行車險(xiǎn)騙傭，再至“侵蝕”醫(yī)保，騙取醫(yī)?；穑缃裨佻F(xiàn)“內(nèi)外勾結(jié)”騙取賠償金……不斷升級的騙保手法，讓保險(xiǎn)公司開始“吃不消”。

『A智慧?！蛔钚芦@悉，近期在車險(xiǎn)領(lǐng)域又出現(xiàn)了幾起專業(yè)化的保險(xiǎn)欺詐騙保事件，保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員聯(lián)合外部人士一起“坑”公司，騙取高額賠償金，事后再 “分贓”。據(jù)了解，目前已有4家財(cái)險(xiǎn)公司卷入其中，且涉案金額達(dá)千萬元。

還原案件始末

從案件本身看，這起保險(xiǎn)欺詐騙保案件似乎與此前多家媒體報(bào)道過的保險(xiǎn)騙保截然不同。手法令人意想不到、參與者的多方身份、內(nèi)外勾結(jié)的形式，讓保險(xiǎn)公司出乎意料。

案件最開始，要從涉案的多方人士勾結(jié)開始。為了更直觀地了解作案過程，『A智慧?！灰郧榫暗男问秸故具@起不同尋常的“合作”。

A某：保險(xiǎn)公司理賠條線人員 ?

B某：某交警大隊(duì)事故中隊(duì)負(fù)責(zé)人員

C某：某醫(yī)院太平間原承包人

開始詐騙前，A、B、C三人“開會(huì)”商議，要采取一場“大行動(dòng)”，通過偽造一個(gè)沒有第一現(xiàn)場的涉及人員死亡的虛假交通事故來騙取保險(xiǎn)公司的高額理賠費(fèi)，然后大家“分贓”。

A：進(jìn)入保險(xiǎn)公司理賠系統(tǒng)，登記一起交通事故的理賠報(bào)案。注明關(guān)鍵信息，即在報(bào)案時(shí)，第一現(xiàn)場已被交警部門處理，現(xiàn)場圖片由交警大隊(duì)提供，且涉及的被保險(xiǎn)人當(dāng)場死亡。

被保險(xiǎn)人事后的保險(xiǎn)賠償金額確定，均由交警部門出面，由被保險(xiǎn)人一方與傷者家屬協(xié)商達(dá)成處理意見，簡化人傷案件所需獲取的單證資料。

B：在此前處理的交通事故中，找尋以往真實(shí)案件中出現(xiàn)類似情況的交通事故，并借用他人車輛，將事故照片及死者材料等一并發(fā)給A某，以便上傳申請理賠資料。

而且，在提供的資料上，提供蓋有“公安局交通警察大隊(duì)交通事故專用章”的“道路交通事故認(rèn)定書”、“道路交通事故損害賠償調(diào)解書” 等，增加“可信度”。

C：協(xié)助B某，一起尋找符合情況的以往案件，并給A某傳送帶有死者“戶籍證明”、“戶籍注銷證明”、“法醫(yī)學(xué)尸體鑒定意見書”、“火化證明”等虛假資料，加大保險(xiǎn)公司理賠的可能性。

A：通過接收B某、C某傳來的“虛假資料”后，開始進(jìn)行申請理賠，并通過“內(nèi)部渠道”，加快審批流程，獲得理賠款。

環(huán)環(huán)相扣的操作，內(nèi)外勾結(jié)的配合，保險(xiǎn)公司毫不知情。在多個(gè)中間環(huán)節(jié)審查不嚴(yán)格的情況下，保險(xiǎn)公司開始出現(xiàn)大金額的損失，而當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)時(shí)，卻為時(shí)已晚。

五大風(fēng)險(xiǎn)加大險(xiǎn)企被騙概率

說起騙保，今年以來，除全行業(yè)的“全額退?！焙诋a(chǎn)鏈條不斷延伸外，一場在車險(xiǎn)領(lǐng)域的騙保黑產(chǎn)也在不斷滋生、蔓延。

無論是從作案手法，還是從保險(xiǎn)公司損失看，車險(xiǎn)領(lǐng)域的騙保已甚囂塵上。對此，監(jiān)管連番發(fā)警示提醒，讓保險(xiǎn)公司注意騙保作案，并做好應(yīng)對措施。但頻繁的提醒、多次的點(diǎn)播，保險(xiǎn)公司為何還不時(shí)掉進(jìn) “被騙深坑”？

多次被騙事件接連發(fā)生后，便已暴露出保險(xiǎn)公司存在的風(fēng)險(xiǎn)窟窿，而不法分子正是利用這些漏洞，才將罪惡之手伸出來。以此案為例，保險(xiǎn)公司尚存在五大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：

理賠崗配人不足

保險(xiǎn)服務(wù)的最后環(huán)節(jié)是理賠，不僅關(guān)乎消費(fèi)者的利益，還關(guān)系到保險(xiǎn)公司理賠款的真正用途。但在此案中，正是因?yàn)椴糠直ｋU(xiǎn)公司的理賠條線人員配備不足，讓不法分子鉆了空子。

例如，法務(wù)崗、人傷調(diào)查崗、車務(wù)調(diào)查崗配備人員不夠，專業(yè)性不強(qiáng)；未能將理賠管理職能、理賠操作職能分開，導(dǎo)致相互協(xié)作和監(jiān)督機(jī)制失效。

員工系統(tǒng)管理混亂

理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)員工工號(hào)、登錄密碼長期不修改；工號(hào)混用、登錄他人工號(hào)處理工作、一人同時(shí)兼有上下級權(quán)限工號(hào)、系統(tǒng)顯示處理工作人員和實(shí)際操作人員不符等問題突出。

內(nèi)部管控不到位

未嚴(yán)格落實(shí)重大案件雙人查勘和復(fù)核規(guī)定；理賠單證資料不齊全，重要單證缺失，部分資料存在瑕疵；重大賠案上報(bào)及管理制度落實(shí)不到位。

上級審核不到位

上級機(jī)構(gòu)對理賠案件審核把關(guān)不嚴(yán)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)；對發(fā)現(xiàn)的案件疑點(diǎn)未進(jìn)行后續(xù)跟蹤和疑點(diǎn)排除；對下級機(jī)構(gòu)落實(shí)賠案審批意見的情況不跟蹤、不過問。

合規(guī)審計(jì)不到位

分支機(jī)構(gòu)未設(shè)置合規(guī)管理部門或者崗位，未制定公司年度合規(guī)管理計(jì)劃，未定期進(jìn)行合規(guī)自查，未組織對公司合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評估；省分公司未對下級機(jī)構(gòu)的合規(guī)情況進(jìn)行獨(dú)立審計(jì)，未履行合規(guī)管控和內(nèi)部審計(jì)責(zé)任。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)敞口，讓騙保有機(jī)可乘。

基建、監(jiān)督、管控、合作

防騙新招一個(gè)都不能少

在遭遇“騙?！笔录?，保險(xiǎn)公司也需要學(xué)會(huì) “自我成長”。

在重大案件發(fā)生后，監(jiān)管不僅“畫像”風(fēng)險(xiǎn)，還為保險(xiǎn)公司出謀劃策，例如保險(xiǎn)公司需要扭轉(zhuǎn)“重業(yè)績、輕風(fēng)險(xiǎn)”的錯(cuò)誤經(jīng)營理念和考核評價(jià)機(jī)制；要增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，完善風(fēng)險(xiǎn)防控措施；要依法合規(guī)進(jìn)行展業(yè)費(fèi)用管理等。

如今，面對新的行騙伎倆，保險(xiǎn)公司仍需要從自身找問題、補(bǔ)缺口，同時(shí)還需要加強(qiáng)合作、利用先進(jìn)技術(shù)對騙保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防控。

加強(qiáng)理賠基礎(chǔ)建設(shè)

包括加強(qiáng)制度建設(shè)，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)三方面。

○ 制度方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)制定覆蓋車險(xiǎn)理賠全流程的管理制度和操作規(guī)范，對接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進(jìn)行更為細(xì)致和科學(xué)的統(tǒng)一規(guī)范。

○ 隊(duì)伍建設(shè)方面，要配好理賠人員，并確保合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實(shí)。針對不同理賠崗位風(fēng)險(xiǎn)特性，嚴(yán)格落實(shí)不相容崗位相分離、崗位互掣、定期輪崗等制度要求。

○ 系統(tǒng)建設(shè)方面，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)對一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號(hào)，定期提示修改密碼。

完善監(jiān)督制約機(jī)制

包括規(guī)范理賠操作流程，定期開展風(fēng)險(xiǎn)排查，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督等。

○ 保險(xiǎn)公司應(yīng)對接報(bào)案、查勘定損、結(jié)案給付、質(zhì)檢復(fù)查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行全流程管理，全面推行“事前防范、事中控制、事后監(jiān)督”的內(nèi)控機(jī)制，杜絕關(guān)鍵崗位人員審核把關(guān)不嚴(yán)謹(jǐn)、操作流程不規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡泊等問題。

○ 通過投訴舉報(bào)、客戶服務(wù)、訴訟處理、內(nèi)部監(jiān)察審計(jì)等渠道主動(dòng)收集案件風(fēng)險(xiǎn)信息和線索，及時(shí)甄別，妥善處理。

○ 不斷創(chuàng)新內(nèi)部審計(jì)手段和方法，提升內(nèi)部審計(jì)的信息化水平和審計(jì)效率，切實(shí)發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在反欺詐工作中的作用。

強(qiáng)化人傷案件理賠管控

總公司既要著眼于提高人傷案件審核管理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性，還要督促省級及以下理賠部門設(shè)置專業(yè)化的人傷跟蹤和醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司還應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，第一時(shí)間進(jìn)行實(shí)地查勘，尤其是要對沒有第一現(xiàn)場的人傷事故進(jìn)行復(fù)勘、調(diào)查、走訪，給司機(jī)及目擊者做詢問筆錄，必要時(shí)采取調(diào)取監(jiān)控錄像等手段盡可能還原事故現(xiàn)場。

重拳懲治保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)

不僅要提升反欺詐的主體責(zé)任意識(shí)，加大反保險(xiǎn)欺詐組織機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員、專項(xiàng)資金、信息化建設(shè)等方面的支持和投入力度，還要深化警保合作，積極參與監(jiān)管、行業(yè)與公安部門開展的打擊團(tuán)伙職業(yè)型犯罪專項(xiàng)整治行動(dòng)。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司在宣傳方面，要充分發(fā)揮輿論引導(dǎo)作用，采取多種形式大力宣傳打擊成果，持續(xù)宣傳保險(xiǎn)詐騙的社會(huì)危害，提示相關(guān)法律責(zé)任，強(qiáng)化警示教育效果。

利用先進(jìn)技術(shù)，推動(dòng)數(shù)據(jù)共享

如利用全國車險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)，對可疑線索進(jìn)行全面篩查，推動(dòng)保險(xiǎn)欺詐案件偵破；搭建行業(yè)信息共享平臺(tái)，加強(qiáng)同業(yè)合作，做好同業(yè)承保、理賠等數(shù)據(jù)的交換等，形成打擊保險(xiǎn)詐騙行為的行業(yè)合力；建立行業(yè)“黑名單”，收集整理保險(xiǎn)欺詐案件涉及的單位、人員、車輛名單，建立行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)車輛和人員“黑名單”并實(shí)現(xiàn)行業(yè)共享，提高反保險(xiǎn)欺詐工作效率。