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患者罹患腦腫瘤，重疾險(xiǎn)合同要求必須開顱，但是患者接受了風(fēng)險(xiǎn)更小的微創(chuàng)手術(shù)。所以保險(xiǎn)公司說了，不開顱不賠。

就一般情況來說，合同上說重疾必須要開顱，實(shí)際沒有開顱的，現(xiàn)在要按照重疾理賠的，你們覺得該不該賠

接下來看案情回放

2010年6月11日，被保險(xiǎn)人投保兩全險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)，

2018年6月21日，被保險(xiǎn)人診斷為 前交通動(dòng)脈瘤

2018年6月24日，進(jìn)行前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)＋支架植入術(shù)，7月9日出院

從上面的內(nèi)容來看，保險(xiǎn)公司對良性腦腫瘤定義理賠條件里要求要么開顱，要么放射治療，二選一，本案的被保險(xiǎn)人，使用的是微創(chuàng)手術(shù)，兩個(gè)條件都不符合，因此被認(rèn)定不屬于重疾.

來到一審訴訟。

一審法院的理解：

保單合同依法有效

根據(jù)合同法格式條款的理解爭議應(yīng)當(dāng)做出不利于格式條款提供方解釋（稍后對該理解進(jìn)行詳細(xì)解釋）

對于第二天格式條款理解部分，很多保險(xiǎn)理賠合同都說需要靠這個(gè)條款來扳倒保險(xiǎn)公司，對于本案，為什么適用格式條款的理解爭議，才是本文的重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)所在。

一審法院對有爭議的理解是，為什么不開顱也可以理賠。

被保險(xiǎn)人的病情嚴(yán)重程度達(dá)到了重疾的病情嚴(yán)重程度，符合對良性腦腫瘤的疾病定義

被保險(xiǎn)人選擇的微創(chuàng)手術(shù)。而保險(xiǎn)公司要求必須開顱手術(shù)，同樣的治療結(jié)果，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療必要性上，就存在限制了被保險(xiǎn)人的選擇治療方案的權(quán)利，屬于加重被保險(xiǎn)人責(zé)任，排除被保險(xiǎn)人主要權(quán)利的行為。這樣就出現(xiàn)了 格式條款有爭議，進(jìn)而法院就需要判定出不利于格式條款提供方的判決

一審就做出了保險(xiǎn)公司敗訴的判決

再到二審。這里再次說明一下，和保險(xiǎn)公司打官司，沒有一審就完事的。其他很多官司也是如此，沒有一審就完事的，一審敗訴的，沒幾個(gè)會服的，都要上訴。

二審法院的理解：

對一審法院認(rèn)定的事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)

對爭議條款，二審法院進(jìn)行了進(jìn)一步的詳細(xì)解釋。（二審法院的詳細(xì)解釋也是本文重點(diǎn)）

對于合同雙方認(rèn)為的不開顱微創(chuàng)手術(shù)是否是重疾理賠范圍，二審法院認(rèn)為 治療方法受限于患者病情、體質(zhì)、科技水平等，選擇以何種方式進(jìn)行治療主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，患者及其家屬在治療過程中更多是配合。因此，本案保險(xiǎn)合同中關(guān)于必須進(jìn)行開顱手術(shù)的條款屬于加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的情形，應(yīng)當(dāng)無效。

二審法院則是更加清晰明了向保險(xiǎn)公司解釋了，怎么治療那是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際需要來進(jìn)行治療，患者能做到的只有配合治療。不具備要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須開顱的行為。保險(xiǎn)公司對該重疾的條款就屬于明顯加重對方責(zé)任，排除對方主要權(quán)利情形，因此，免責(zé)無效。需要進(jìn)行理賠。

保險(xiǎn)公司的拒賠情況里，和他們客服吵架基本沒什么用，客服也不是理賠的人員，都是在幕后工作，前臺的客服只是受氣包而已。

對于拒賠的案例，抓緊時(shí)間保存相關(guān)證據(jù)，及時(shí)質(zhì)證和投訴。必要時(shí)抓緊時(shí)間訴訟。