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基本案情

2011年5月3日，原告就其名下車(chē)牌號(hào)為蘇X的機(jī)動(dòng)車(chē)向被告購(gòu)買(mǎi)了交強(qiáng)險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)，并附加不計(jì)免賠率特約條款，被告交付原告《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單》一份以及《機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)單》一份。”賠償處理第二十七條第二款約定，“……保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額?！睓C(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)單的“重要提示”一欄載明，“請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀承保險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款，特別是責(zé)任免除、投保人被保險(xiǎn)人義務(wù)、賠償處理和附則。2011年5月16日10時(shí)15分，原告駕駛其所有的牌照為蘇X的機(jī)動(dòng)車(chē)行駛至上海市三泉路出保德路約500米處時(shí)，與行人XXX相撞，致使XXX受傷。經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，原告負(fù)事故全責(zé)。

法院觀點(diǎn)

在涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款的涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋。即使涉案保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。本案中被告雖辯稱(chēng)已經(jīng)對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行了加黑加粗處理并且依據(jù)投保單“重要提示”的內(nèi)容已經(jīng)充分履行了告知義務(wù)，但被告未能提供證據(jù)證明其向原告就責(zé)任免除條款以書(shū)面或者口頭形式作過(guò)明確說(shuō)明。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生法律效力。

判決結(jié)果

判令被告XX保險(xiǎn)公司給付原告XX保險(xiǎn)金人民幣38,656.63元，承擔(dān)全額賠償責(zé)任。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

1、保險(xiǎn)公司對(duì)事故經(jīng)過(guò)和保險(xiǎn)合同關(guān)系無(wú)異議，但對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中的非醫(yī)保部分有異議，根據(jù)保險(xiǎn)條款第二十七條第二款規(guī)定，非醫(yī)保部分不予理賠，并且被告在與原告簽訂保單時(shí)對(duì)格式條款進(jìn)行過(guò)特別說(shuō)明，保單中也有重要提示，相關(guān)條款字體亦進(jìn)行了加黑加粗處理，應(yīng)視為已向原告充分履行了告知義務(wù)，現(xiàn)原告主張的金額有部分涉及非醫(yī)保部分，故拒絕全額理賠。

2、被保險(xiǎn)人認(rèn)為，其負(fù)事故全責(zé)，已向傷者XXX賠付了醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、律師費(fèi)，此外，原告還需承擔(dān)重新鑒定的鑒定費(fèi)，保險(xiǎn)公司理應(yīng)支付全額醫(yī)藥費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

律師評(píng)析：

在保險(xiǎn)合同里格式條款含義不明確或有爭(zhēng)議的條款，應(yīng)當(dāng)按照有利于被保險(xiǎn)人的角度進(jìn)行理解和解釋?zhuān)景阜ㄔ阂嗖捎昧死谠娴慕忉?。?duì)于保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款，保險(xiǎn)人在訂立合時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。

有些保險(xiǎn)合同雖然將一些免責(zé)條款進(jìn)行加粗加黑的印刷處理，但僅僅在印刷上對(duì)字體進(jìn)行醒目處理還是不夠的，保險(xiǎn)公司也要同時(shí)證明其以書(shū)面或者口頭形式做過(guò)明確說(shuō)明。在司法實(shí)踐中，對(duì)于有免責(zé)條款的，保險(xiǎn)公司往往會(huì)拒賠，如果保險(xiǎn)公司沒(méi)有充分證據(jù)證明其對(duì)被保險(xiǎn)人履行了明確的告知義務(wù)，法院的判決往往是保險(xiǎn)公司要支付保險(xiǎn)賠償金，被保險(xiǎn)人要善用訴訟程序保障自己的合法權(quán)益。