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十九大報(bào)告指出，中國(guó)特色社會(huì)主義的社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為“人民對(duì)美好生活的需要同不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。健康是一切美好生活的基礎(chǔ)，因此要“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，整合健康資源、健康產(chǎn)業(yè)，建設(shè)人人共建共享的健康中國(guó)。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保障制度的必要補(bǔ)充，對(duì)于構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系、滿足人民群眾更高層次的醫(yī)療保障需求、推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略建設(shè)均具有重要意義。

對(duì)話 | 第四期 | 特邀嘉賓

01

商業(yè)健康險(xiǎn)迎來大發(fā)展期

近年來，隨著居民生活水平與健康需求的不斷提高，醫(yī)療保健消費(fèi)水平節(jié)節(jié)攀升，商業(yè)健康險(xiǎn)也迎來了快速發(fā)展。如圖1所示，近十年來商業(yè)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入與賠付支出均呈現(xiàn)出高速增長(zhǎng)勢(shì)頭，尤其是2015年后原保費(fèi)收入的增長(zhǎng)速度明顯加快，年復(fù)合增長(zhǎng)率超過35%，今年爆發(fā)的新冠肺炎更是激發(fā)了健康險(xiǎn)的巨大需求潛力。

保費(fèi)收入的持續(xù)增長(zhǎng)也帶動(dòng)了保險(xiǎn)密度與保險(xiǎn)深度的快速上升，商業(yè)健康保險(xiǎn)密度由2014年的人均125元提升到2018年的380元，人均享有的保障水平大幅提高，而保險(xiǎn)深度的快速上升表明健康保險(xiǎn)的發(fā)展要明顯快于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的整體發(fā)展速度（如圖2所示）。2019年底銀保監(jiān)會(huì)等13部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》顯示，力爭(zhēng)到2025年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬億。

保費(fèi)收入的快速增長(zhǎng)，是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求不斷擴(kuò)大的結(jié)果，說明民眾的健康與保險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)。同時(shí)，理賠支出的不斷上升也說明商業(yè)健康保險(xiǎn)幫助眾多投保人有效防范了疾病引起的健康費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮了健康保險(xiǎn)的健康風(fēng)險(xiǎn)保障功能。可以肯定，隨著人口老齡化以及人們對(duì)美好生活需求的不斷攀升，健康險(xiǎn)將迎來更大的發(fā)展。總之，商業(yè)健康險(xiǎn)已成為商業(yè)保險(xiǎn)的重要增長(zhǎng)點(diǎn)，未來發(fā)展可期。

圖1：近年來商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入與賠付支出變化

數(shù)據(jù)來源：銀保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站

圖2：近年來商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度與保險(xiǎn)深度變化

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)與中國(guó)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)整理計(jì)算

02

大健康時(shí)代呼喚商業(yè)健康險(xiǎn)轉(zhuǎn)型升級(jí)

“大健康”是根據(jù)時(shí)代發(fā)展、社會(huì)需求與疾病譜的改變，提出的一種新的全局健康理念。它圍繞衣食住行與生老病死，關(guān)注各類影響健康的危險(xiǎn)因素和誤區(qū)，強(qiáng)調(diào)生命的全過程與全面呵護(hù)，提倡自我健康管理。

大健康理念倡導(dǎo)的是一種健康的生活方式，不僅要“治已病”，更要“治未病”，消除亞健康，積極、主動(dòng)、全面地做好健康管理與健康保障。

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段與人口老齡化不斷嚴(yán)峻的形勢(shì)下，黨的十九大根據(jù)“大健康”理念提出了“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，預(yù)示著“大健康時(shí)代”的來臨，加速了包括健康保險(xiǎn)在內(nèi)的大健康產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展。在大健康時(shí)代與“健康中國(guó)”戰(zhàn)略實(shí)施的背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)在快速增長(zhǎng)的同時(shí)，也將面臨一些重要挑戰(zhàn)。

首先，單純的事后費(fèi)用補(bǔ)償功能已經(jīng)不能滿足多層次、多樣化的健康與保險(xiǎn)需求，無法適應(yīng)大健康時(shí)代的保險(xiǎn)發(fā)展要求。從目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)推出的商業(yè)健康險(xiǎn)來看，大多是費(fèi)用補(bǔ)償型與定額給付型的，僅僅充當(dāng)了醫(yī)療和健康服務(wù)買單的“出納”，缺乏疾病監(jiān)測(cè)、健康管理服務(wù)等衍生功能，無法對(duì)消費(fèi)者的疾病風(fēng)險(xiǎn)與健康進(jìn)行干預(yù)與管理。隨著居民生活水平的不斷提升，多層次、多樣化的健康與保險(xiǎn)需求不斷出現(xiàn)，這種單純的“事后”理賠補(bǔ)償功能顯然已經(jīng)無法適應(yīng)“大健康”時(shí)代保險(xiǎn)需求向投保前后兩段廣闊延伸的現(xiàn)實(shí)需求。

其次，主要面向健康人群，對(duì)于非健康人群缺少必要的覆蓋，無法滿足大健康時(shí)代的全民健康保障要求。長(zhǎng)期以來，保險(xiǎn)企業(yè)基于自身風(fēng)險(xiǎn)管控考慮，僅僅面向健康人群提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，但隨著人口老齡化以及慢性病的年輕化，需要逐漸將帶病人群納入商業(yè)健康保險(xiǎn)的范圍內(nèi)，構(gòu)建覆蓋全人群的醫(yī)療保障體系，提高全民健康保障水平。但將帶病人群逐漸納入，也將對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控能力與精算技術(shù)提出了更高要求。

最后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效合作機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用無法得到有效控制，行業(yè)盈利能力有待提升，無法適應(yīng)大健康時(shí)代健康產(chǎn)業(yè)整體融合發(fā)展的趨勢(shì)要求。長(zhǎng)久以來，在商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的合作機(jī)制，不僅導(dǎo)致產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，產(chǎn)品線寬度無法得到拓展，同質(zhì)化嚴(yán)重，而且使得醫(yī)療費(fèi)用無法得到有效控制，賠付率高企，保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)成本過高。再加上企業(yè)專業(yè)化水平不高，市場(chǎng)價(jià)格戰(zhàn)競(jìng)爭(zhēng)激烈，企業(yè)盈利能力嚴(yán)重不足，致使商業(yè)健康險(xiǎn)雖然擁有萬億級(jí)的藍(lán)海市場(chǎng)，卻面臨長(zhǎng)期不盈利的尷尬局面。根據(jù)最新財(cái)報(bào)顯示，在保費(fèi)收入高速增長(zhǎng)的背景下，目前國(guó)內(nèi)7家專業(yè)健康險(xiǎn)企業(yè)中，仍然只有3家在上半年實(shí)現(xiàn)了盈利，且利潤(rùn)額較低。

03

以健康管理為中心，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的主要方向

商業(yè)健康險(xiǎn)的快速發(fā)展，得益于大健康理念的普及與大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。當(dāng)前，健康險(xiǎn)發(fā)展呈現(xiàn)出的巨大潛力與發(fā)展困境，體現(xiàn)的是供給與需求之間的不匹配，亟待對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的供給側(cè)進(jìn)行變革。大健康時(shí)代，健康險(xiǎn)的發(fā)展，不能將視野僅僅局限于保險(xiǎn)領(lǐng)域，而應(yīng)站在“大健康”的全局視角下統(tǒng)籌考慮，以此推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展。

健康保險(xiǎn)作為大健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，要實(shí)現(xiàn)健康高質(zhì)量發(fā)展，需要秉承“大健康”理念，堅(jiān)持以“健康管理”為中心，實(shí)現(xiàn)以下三個(gè)重要轉(zhuǎn)變。

第一：轉(zhuǎn)變服務(wù)內(nèi)容

由僅僅提供健康風(fēng)險(xiǎn)集中分?jǐn)偱c保障機(jī)制，向提供全方位的健康管理服務(wù)轉(zhuǎn)變，延伸產(chǎn)品線寬度，實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)的健康管理服務(wù)的重要功能，推動(dòng)健康保險(xiǎn)的服務(wù)化與數(shù)據(jù)化。

當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈的關(guān)鍵原因，在于保險(xiǎn)公司僅僅充當(dāng)了為醫(yī)療和健康服務(wù)消費(fèi)買單的‘出納’，導(dǎo)致產(chǎn)品線過窄，服務(wù)內(nèi)容單一。商業(yè)健康險(xiǎn)在健康管理方面有著天然優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該借助商業(yè)健康險(xiǎn)的支付功能，成為消費(fèi)者健康管理解決方案專家與托管人，在提供傳統(tǒng)疾病費(fèi)用支出賠付的同時(shí)，逐漸向提供服務(wù)賠付（如長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)）轉(zhuǎn)變，乃至承擔(dān)整合健康服務(wù)資源、管理健康發(fā)展曲線的職責(zé)，為消費(fèi)者提供全生命周期、全景式的健康管理服務(wù)。在國(guó)內(nèi)，已有部分企業(yè)正在積極轉(zhuǎn)型，例如平安健康險(xiǎn)2019年健康管理業(yè)務(wù)的營(yíng)收收入已接近10億元，成為最耀眼的業(yè)務(wù)板塊。

第二：轉(zhuǎn)變服務(wù)流程與環(huán)節(jié)

由注重疾病發(fā)生后的費(fèi)用理賠向事前健康預(yù)測(cè)、事中醫(yī)療干預(yù)與事后康復(fù)指導(dǎo)的全流程健康管理與服務(wù)轉(zhuǎn)變，提升對(duì)疾病等健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防與控制的能力。

從本質(zhì)來講，疾病發(fā)生后的費(fèi)用補(bǔ)償，仍然是一種被動(dòng)的健康管理方式，沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病發(fā)生的機(jī)率進(jìn)行干預(yù)與控制，因此無法降低保險(xiǎn)企業(yè)的理賠支出成本。通過將服務(wù)流程與服務(wù)重心前移，對(duì)投保人的健康狀況進(jìn)行積極干預(yù)與管理，可以有效降低疾病的發(fā)生機(jī)率，不僅能夠提升投保人的健康水平，而且能夠降低保險(xiǎn)人的理賠支出與運(yùn)營(yíng)成本，從而提升保險(xiǎn)公司的持續(xù)盈利能力。同時(shí)，通過全流程與全生命周期的健康管理，能夠有效積累健康數(shù)據(jù)，為健康大數(shù)據(jù)的有效應(yīng)用提供基礎(chǔ)。

第三：轉(zhuǎn)變服務(wù)模式

由保險(xiǎn)企業(yè)單獨(dú)提供疾病費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)保障與服務(wù)，向以保險(xiǎn)為平臺(tái)整合一系列大健康服務(wù)、構(gòu)建以服務(wù)客戶健康管理為中心覆蓋全生命產(chǎn)業(yè)鏈的健康服務(wù)體系轉(zhuǎn)變，提升保險(xiǎn)企業(yè)的健康管理服務(wù)整體效能與產(chǎn)業(yè)地位。

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的初期，傳統(tǒng)費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)產(chǎn)品占據(jù)主導(dǎo)，保險(xiǎn)與健康服務(wù)也缺乏深度融合，二者處于相對(duì)割裂的狀態(tài)，但在由傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷型到管理式醫(yī)療的轉(zhuǎn)變過程中，美國(guó)的健康保險(xiǎn)逐漸取代了醫(yī)療服務(wù)成為整個(gè)健康產(chǎn)業(yè)鏈中的核心。

因此，可以借鑒美國(guó)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，打通保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)融合發(fā)展的體制機(jī)制障礙，發(fā)展管理式醫(yī)療，最終形成一體化的經(jīng)營(yíng)模式。這樣不僅能夠形成有效的費(fèi)用控制與合理定價(jià)機(jī)制，同時(shí)也是人工智能與大數(shù)據(jù)快速發(fā)展背景下，避免信息孤島，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與健康保險(xiǎn)等全產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)信息共享、發(fā)揮健康大數(shù)據(jù)巨大潛力的必由之路。

總之，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)大健康時(shí)代的發(fā)展趨勢(shì)與要求，以 “健康管理” 為中心，轉(zhuǎn)變服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)環(huán)節(jié)與服務(wù)模式，推進(jìn)全生命周期、全景式、全鏈接的健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，助力 “健康中國(guó)” 建設(shè)。