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01案例描述

朱某系某保潔公司保潔員，該保潔公司為其投保了團體意外傷害保險，保險期間自2016年4月22日零時起至2017年4月22日零時止。2016年7月29日18時許，朱某在工作過程中暈倒，醫(yī)院搶救人員到達現(xiàn)場時其已經(jīng)死亡，死亡后未作死因鑒定。經(jīng)調(diào)查，2016年7月29日，事故發(fā)生地點最高氣溫為35.9℃。朱某家屬主張朱某系中暑死亡，屬于意外傷害，要求保險公司給付意外傷害保險金。保險公司辯稱，被保險人朱某系因疾病死亡，不是意外傷害死亡，保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險賠償責(zé)任。庭審過程中，雙方均未提交關(guān)于朱某死亡原因及生前身體狀況的相關(guān)材料。

因此，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十五條之規(guī)定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！惫时ｋU公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)比例予以賠償。

02案例分析--重點、要點分析

1、《團體意外傷害保險條款》第2.3條約定：“若被保險人遭受意外傷害事故，并因本次意外傷害直接導(dǎo)致被保險人事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故，本公司按該被保險人對應(yīng)的保險金額給付意外身故保險金，本公司對該被保險人的保險責(zé)任終止?！钡?.2條約定：“意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件導(dǎo)致身體受到的傷害。

2、誰主張誰舉證：第一種觀點認(rèn)為，雖然朱某死亡原因未經(jīng)鑒定，但結(jié)合其死亡時的工作環(huán)境及天氣情況來看，朱某應(yīng)系中暑死亡。第二種觀點認(rèn)為，朱某家屬無證據(jù)證明朱某死亡的具體原因，認(rèn)定中暑死亡證據(jù)不足；保險公司也未提供任何證據(jù)證實朱某因自身疾病死亡；雙方也均未提供證據(jù)證明對方對未能進一步查明朱某死因存在過錯。

3、我認(rèn)為：“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”四個因素同時具備才構(gòu)成意外傷害。如果是中暑即屬于疾病，如果是中暑不滿足突發(fā)的這一點。被保險人這么快死亡，應(yīng)該是其它原因所致。

4、朱某死亡系由承保事故或非承保事故造成難以確定，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第二十五條之規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)比例承擔(dān)保險責(zé)任。