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01案件簡介

某財險公司接到投保單位XX電力工程有限公司報案稱：被保險人尹XX于2016年5月4日，在河北省承德XX縣XX村工地施工過程中發(fā)生意外事故致1.創(chuàng)傷性休克2.腰1椎體爆裂性骨折3.右股骨干骨折4.骶骨骨折并右側(cè)骶神經(jīng)損傷。隨后送到上海靜安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行治療。因事故發(fā)生臨近承保起始時間，受傷后為何到廣東醫(yī)院就診，疑點重重。我司受保險公司委托，秉承公平、公正、客觀的原則，我司派遣人員前往相關(guān)地點，對該意外事故經(jīng)過進行調(diào)查核實。

02調(diào)查情況

我司調(diào)查人員先是來到被保險人尹XX戶籍所在地張家口宜化縣趙川鎮(zhèn)XX村組。見到被保險人本人。被保險人本人告知事故發(fā)生后自己當場昏迷了，記不起是哪天發(fā)生的意外事故，只記得是當天下午三點左右其正在扎鋼筋，突然不小心掉進坑里。事故發(fā)生后老板（廣東人）立即將其送到圍場縣醫(yī)院治療的，其在圍場縣醫(yī)院昏迷了幾天。但其不知何因老板又將其送到廣東醫(yī)院治療。其所有的就診資料原件都被老板拿走。被保險人本人還表示老板除了醫(yī)藥費是老板支付的，另外一次性給了其10萬元整。調(diào)查員再次詢問其在圍場縣醫(yī)院昏迷了多少天，其回答大約是3到4天，發(fā)生事故那天好像是4月30日。

隨后，我司調(diào)查人員來到圍場縣醫(yī)院病案室（被保險人傷后首診醫(yī)院），調(diào)取了尹XX的住院病歷，病歷記載：入院時間是2016年4月29日18時20分，主因腰背部、髖部、右下肢外傷后疼痛、腫脹、活動受限3小時入院（這與尹XX自述事故發(fā)生時間是下午3時左右吻合）。出院時間是2016年5月4日10時，出院診斷是1.創(chuàng)傷性休克2.腰1椎體爆裂性骨折3.右股骨干骨折等。

調(diào)查至此，我司分析投保單位為施工人員投保團體意外險，其中被保險人生效的保險期限是從2016年5月1日起，而此意外事故實際發(fā)生時間是2016年4月29日，并非保險期間內(nèi)，保險公司不予理賠，于是就有了施工老板故意隱瞞被保險人受傷后的首診情況，待傷情稍穩(wěn)定后于2016年5月4日將傷者從河北轉(zhuǎn)到廣東醫(yī)院重新入院治療，以造成2016年5月5日在廣東靜安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療是首診醫(yī)院。接著再向保險公司報案謊稱2016年5月4日發(fā)生的意外事故。

03調(diào)查結(jié)論

被保險人尹XX于2016年4月29日15時左右在施工過程中墜落受傷。根據(jù)保險合同,其發(fā)生的意外事故不在保險期間內(nèi)。

調(diào)查結(jié)論對保險公司的影響：

此案，保險公司實現(xiàn)了全額拒賠。