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6月5日，國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站公布了《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)）。

通知指出,DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組根據(jù)前期各省(區(qū)、市)申報(bào)參加DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的情況,確定北京、天津、上海等30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。

那到底什么是DRG付費(fèi)模式？

該模式會(huì)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)帶來(lái)怎樣的影響呢？

一、什么是DRG？

DRG中文譯為疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，簡(jiǎn)稱DRG），是上世紀(jì)70年代美國(guó)學(xué)者研發(fā)的一種管理工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)管理。

所謂DRG付費(fèi)方式，是以病例組合為依據(jù)，綜合患者的整體因素，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。

DRG模式推行之后，按服務(wù)項(xiàng)目支付的付費(fèi)方式，將改為根據(jù)疾病情況所在的分組打包付費(fèi)。

二、DRG在中國(guó)的發(fā)展歷程

20世紀(jì) 80年代末，北京協(xié)和醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)北京市 10 家醫(yī)院的近 10 萬(wàn)病例進(jìn)行病例組合研究。

2006年北京市衛(wèi)生局牽頭和市人力資源和社會(huì)保障局、市發(fā)改委、市財(cái)政局共同建立DRG-PPS推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)和支持DRG項(xiàng)目組的研究工作。

2009年開始，BJ-DRG被北京市衛(wèi)生局陸續(xù)應(yīng)用于北京地區(qū)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)專科評(píng)價(jià)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援效果評(píng)價(jià)等工作，受到前國(guó)家衛(wèi)生部的高度評(píng)價(jià)。

2017年6月28日，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)其重要性和急迫性，將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。

2018年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號(hào)）要求，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。

2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議，會(huì)議公布了DRG付費(fèi)國(guó)家30個(gè)試點(diǎn)城市名單，介紹了DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的籌備情況和主要內(nèi)容。

三、DRG模式的積極作用

1.降低醫(yī)療費(fèi)用支出

由于DRG模式是打包付費(fèi)的模式，所以醫(yī)院為節(jié)省成本將去除不必要的開支，各種疾病平均的治療費(fèi)用也將有所降低。

有數(shù)據(jù)顯示，1953—1986 年，美國(guó)醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)率由 16%放緩至7%，1984—1992年，手術(shù)費(fèi)用增長(zhǎng)率由 14.5%降至 6.6%；

2.縮短患者住院時(shí)間

目前，醫(yī)療資源發(fā)達(dá)的城市，特別是大型醫(yī)院一床難求的現(xiàn)狀并不少見。

DRG 的模式，有利于提高醫(yī)院的服務(wù)效效率，還有利于節(jié)約衛(wèi)生資源。

3.緩解政府社保資金壓力

面對(duì)日益增加的醫(yī)療費(fèi)用支出，政府的社保資金支出壓力也越來(lái)越大。

DRG模式實(shí)施后，整體的醫(yī)療費(fèi)用支出降低，醫(yī)院在收治參加醫(yī)保的病人時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用的總額也會(huì)降低。

四、DRG模式可能對(duì)保險(xiǎn)業(yè)帶來(lái)的影響

1. 促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新

目前商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品所承保的疾病種類存在多種形式的劃分。

例如一切疾病、癌癥、男性高發(fā)病或女性高發(fā)病等。

DRGs付費(fèi)模式推廣后，可能會(huì)出現(xiàn)根據(jù)診斷相關(guān)組為劃分依據(jù)的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。

同時(shí)，每個(gè)相關(guān)組診療費(fèi)用的確定、每組疾病發(fā)生概率的變化也會(huì)使得保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算更加精準(zhǔn)。

2.影響現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式

根據(jù)原中國(guó)保監(jiān)會(huì)于2006年下發(fā)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)分為定額給付型和費(fèi)用補(bǔ)償型。

例如目前市面上銷售火爆的“百萬(wàn)醫(yī)療”類醫(yī)療保險(xiǎn)，就是費(fèi)用補(bǔ)償型的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)事故發(fā)生后的實(shí)際花費(fèi)按照一定的比例，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付保險(xiǎn)金。

推行DRGs付費(fèi)模式后，保險(xiǎn)公司可直接根據(jù)被保險(xiǎn)人的診斷相關(guān)組所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，一次性給付保險(xiǎn)金而無(wú)需按照保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供的各項(xiàng)費(fèi)用的相關(guān)費(fèi)用證明計(jì)算給付金額。

當(dāng)前，DRG模式尚在試點(diǎn)階段，但是試點(diǎn)的范圍廣度和深度與之前相比有了明顯的進(jìn)步。

相信，DRG模式一旦全面推廣，將對(duì)醫(yī)療、健康、保險(xiǎn)等多個(gè)行業(yè)帶來(lái)巨大的影響。

讓我們拭目以待！

附：DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單