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（2017）閩09民終1473號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 寧德市中級(jí)人民法院 2017-11-21

上訴人（原審原告）：陳X，男，漢族，住湖北省武穴市。
委托訴訟代理人：廖XX，福建之秀律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地福建省寧德市蕉城區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91350902MAXXX4D4T。
負(fù)責(zé)人：余XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：游XX，上海金鉆（寧德）律師事務(wù)所律師。
上訴人陳X因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服福建省寧德市蕉城區(qū)人民法院（2017）閩0902民初2334號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院于2017年10月19日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
陳X上訴請(qǐng)求：1、撤銷(xiāo)一審判決；2、改判支持陳X一審訴訟請(qǐng)求，即某保險(xiǎn)公司向陳X支付保險(xiǎn)金120000元。事實(shí)及理由：1、按照保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司與投保人寧德市一網(wǎng)通電信工程有限公司簽訂的保險(xiǎn)單和人身意外傷害保險(xiǎn)條款的約定，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，陳X的傷殘程度為九級(jí)傷殘，人身意外傷害保險(xiǎn)限額為60萬(wàn)元，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定支付保險(xiǎn)金12萬(wàn)元。2、某保險(xiǎn)公司與寧德市一網(wǎng)通電信工程有限公司簽訂保險(xiǎn)合同的保單中所謂的“特別約定”的內(nèi)容是某保險(xiǎn)公司的格式條款，該格式條款與經(jīng)備案的人身意外傷害保險(xiǎn)條款相違背，限制了陳X的合法權(quán)益，依法屬于無(wú)效條款。3、即使上述“特別約定”條款成立，其內(nèi)容與經(jīng)備案的人身意外傷害保險(xiǎn)條款相抵觸，也應(yīng)當(dāng)適用有利于被保險(xiǎn)人的合同條款。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，1、保險(xiǎn)單及投保單中特別約定是某保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)人）與案外人寧德市一網(wǎng)通電信工程有限公司（投保人）協(xié)商一致而確定的條款，不屬于格式條款，其適用應(yīng)優(yōu)先于其他保險(xiǎn)條款；2、保險(xiǎn)單及投保單中特別約定雖是某保險(xiǎn)公司與投保人協(xié)商一致而確定，某保險(xiǎn)公司就特別約定已向投保人進(jìn)行提示，并就其內(nèi)容再次向投保人解釋說(shuō)明；3、本案保險(xiǎn)合同不以某保險(xiǎn)公司（被保險(xiǎn)人）的簽字確認(rèn)為合同生效要件，陳X主張保險(xiǎn)合同中“特別約定”的內(nèi)容未經(jīng)其簽名確認(rèn)而不發(fā)生法律效力沒(méi)有法律依據(jù)；4、保險(xiǎn)單及投保單中特別約定第八條約定的是對(duì)意外傷害傷殘的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)責(zé)任范圍進(jìn)行的專(zhuān)門(mén)約定，陳X的傷殘等級(jí)不在某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，某保險(xiǎn)公司無(wú)需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。陳X的上訴理由于法無(wú)據(jù)，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
陳X向本院提出訴訟請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司向陳X支付保險(xiǎn)金120000元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年4月20日，寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司為其員工陳X等人在某保險(xiǎn)公司處投保了人身意外傷害保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額600000元/人）、附加人身意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額40000元/人）、附加住院安心保險(xiǎn)（保險(xiǎn)金額18000元/人），每人保費(fèi)650元。保險(xiǎn)期限自2016年4月21日0時(shí)至2017年4月20日24時(shí)。投保單中特別約定第8點(diǎn)約定：意外傷害殘疾的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《人身意外傷害保險(xiǎn)條款》中的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》且僅承擔(dān)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中一至七級(jí)傷殘的賠償，對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額給付比例分別為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。其上加蓋寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司公章。寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司在短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單客戶(hù)驗(yàn)收回執(zhí)單中確認(rèn)收到相關(guān)保險(xiǎn)單及條款、資料，并確認(rèn)與投保書(shū)一致，且已詳細(xì)了解保險(xiǎn)合同中各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任、免除保險(xiǎn)人責(zé)任及其他權(quán)利和義務(wù)，現(xiàn)以加蓋印章的方式予以簽收確認(rèn)；同時(shí)聲明其已書(shū)面形式將保障信息、保障查詢(xún)、打印方式告知每一被保險(xiǎn)人。2016年12月31日10時(shí)許，陳X在晉江市進(jìn)行作業(yè)時(shí)不慎被石頭絆倒、摔傷，出院診斷為腰1椎體壓縮性骨折伴不全癱，腰5-骶1椎間盤(pán)膨隆。2017年5月26日，經(jīng)陳X委托，由福建正信司法鑒定所作出閩正信[2017]法醫(yī)鑒字第A160號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，認(rèn)定陳X至損傷，符合《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，屬九級(jí)傷殘。
一審法院認(rèn)為，投保單中特別約定第8點(diǎn)對(duì)意外傷害殘疾的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)責(zé)任范圍進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)約定，且其上加蓋寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司公章，嗣后又對(duì)其已詳細(xì)了解保險(xiǎn)合同中各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任、免除保險(xiǎn)人責(zé)任及其他權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行確認(rèn)。因此，本案中陳X的傷殘等級(jí)應(yīng)當(dāng)遵循雙方的特別約定，其傷殘等級(jí)經(jīng)鑒定為九級(jí)傷殘，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍（一至七級(jí)傷殘），故其要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金120000元無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，不予支持。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：駁回陳X的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2700元，減半收取1350元，由陳X負(fù)擔(dān)。
二審中，到庭雙方當(dāng)事人對(duì)于一審法院經(jīng)審理查明的事實(shí)沒(méi)有異議，本院予以確認(rèn)。對(duì)于當(dāng)事人二審爭(zhēng)議的事實(shí)，本院認(rèn)定如下：本案《意外傷害保險(xiǎn)、短期健康保險(xiǎn)投保單》、保險(xiǎn)保單特別約定條款第8條中有關(guān)“意外傷害殘疾的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《人身意外傷害保險(xiǎn)條款》中的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，且僅承擔(dān)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中一至七級(jí)傷殘的賠償，對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額給付比例分別為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%”的約定，屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l的規(guī)定，可以認(rèn)定為《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。從某保險(xiǎn)公司提供的該份投保單來(lái)看，對(duì)于有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款的部分，某保險(xiǎn)公司使用特別約定的方式予以特別標(biāo)示，足以引起投保人的注意，故根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已經(jīng)就本案合同免責(zé)條款履行了提示義務(wù)。另外，在本案保險(xiǎn)投保單上投保人聲明欄目記載，“保險(xiǎn)人已向我方提交了保險(xiǎn)條款并詳細(xì)說(shuō)明了保險(xiǎn)條款及投保相關(guān)內(nèi)容，特別是保險(xiǎn)條款及相關(guān)內(nèi)容中關(guān)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任、投保人及被保險(xiǎn)人義務(wù)部分的內(nèi)容做了明確說(shuō)明，我方已完全知悉其涵義，自愿投保并愿意遵守保險(xiǎn)條款及特別約定（特別約定中如有與保險(xiǎn)條款不一致的地方，以特別約定為準(zhǔn)）”，投保人寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司在該欄目上簽字確認(rèn)，故在陳X沒(méi)有提供證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的情況下，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑龡l第二款的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已經(jīng)就本案合同免責(zé)條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)。綜上分析，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已就本案《意外傷害保險(xiǎn)、短期健康保險(xiǎn)》相關(guān)免責(zé)條款履行了提示及明確說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款已經(jīng)發(fā)生法律效力。雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定享有權(quán)利、履行義務(wù)。
本院認(rèn)為，陳X與某保險(xiǎn)公司之間的人身保險(xiǎn)合同依法成立并合法有效。陳X在保險(xiǎn)期間發(fā)生了保險(xiǎn)事故，依約有權(quán)提出保險(xiǎn)理賠，但其傷殘程度未達(dá)到合同約定的應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任的范疇，故其要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任的主張，缺乏相應(yīng)的事實(shí)依據(jù)，不應(yīng)得到支持。
綜上所述，陳X的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二案件受理費(fèi)2700元，由上訴人陳X負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　陳　勇
審判員　關(guān)　萍
審判員　韋曉菁
二〇一七年十一月二十一日
書(shū)記員　李巧彬