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（2019）津01民終3569號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級(jí)人民法院 2019-08-13

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地河北省唐山市**新華西道**。
主要負(fù)責(zé)人：魏XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：牛XX，河北祝瑞英律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：趙XX，男，漢族，農(nóng)民，住天津市武清區(qū)。
委托訴訟代理人：盧X，天津翠亨律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人趙XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服天津市武清區(qū)人民法院（2019）津0114民初2173號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月22日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，依法改判某保險(xiǎn)公司賠償金額為284885.6元。事實(shí)和理由：上訴人某保險(xiǎn)公司認(rèn)為本次事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)為：傷殘賠償金額=人身傷亡賠償責(zé)任限額*傷殘賠償系數(shù)=400000元*55%=220000元，醫(yī)療費(fèi)=（總醫(yī)藥費(fèi)135345元*責(zé)任比例60%-100元）*80%=64885.6元。具體為：一、保單承保的責(zé)任限額共計(jì)400000元，包含醫(yī)療費(fèi)20%，特別約定條款中已經(jīng)明確記載，傷殘賠償金額與醫(yī)療費(fèi)用賠償金額共計(jì)不得超過400000元；二、被上訴人雇傭司機(jī)在本次交通事故中受傷被評(píng)定為四級(jí)傷殘，根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，應(yīng)按保單所附賠償額度表規(guī)定的百分比予以賠償；三、醫(yī)療費(fèi)應(yīng)扣除100元后按80%賠付。
趙XX辯稱，不同意上訴人的上訴請(qǐng)求。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
趙XX向一審法院起訴請(qǐng)求:依法判令某保險(xiǎn)公司賠償趙XX醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)下保險(xiǎn)金80000元，人身傷亡項(xiàng)下保險(xiǎn)金400000元，共計(jì)480000元；本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年6月11日，趙XX雇傭司機(jī)謝鳳國駕駛津Ａ×××**、津Ｂ×××**號(hào)歐曼牌大貨車過程中，發(fā)生單方交通事故，造成謝鳳國受傷。此事故經(jīng)（2018）津0114民初3812號(hào)民事判決書認(rèn)定，謝鳳國系趙XX雇傭司機(jī)，在從事趙XX指派的工作任務(wù)時(shí)發(fā)生單方事故，并判決趙XX承擔(dān)60%的責(zé)任，賠償謝鳳國醫(yī)療費(fèi)81207元、營養(yǎng)費(fèi)2700元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)19560元、誤工費(fèi)58574.4元、護(hù)理費(fèi)90900元、交通費(fèi)1500元、傷殘賠償金193175.52元、輔助器具費(fèi)1042.2元、10年殘后護(hù)理費(fèi)134694元、鑒定費(fèi)5472元、精神損害撫慰金24000元，共計(jì)612825.12元。（2018）津0114民初3812號(hào)民事判決書已發(fā)生法律效力，對(duì)該判決書確定的賠償責(zé)任，趙XX已于2019年2月22日履行完畢。趙XX在某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，保單約定：投保人及被保險(xiǎn)人均為趙XX本人；被保險(xiǎn)人所聘用員工人數(shù)1；保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人依法和勞動(dòng)合同應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；保障內(nèi)容為醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)責(zé)任限額80000元，保險(xiǎn)費(fèi)360元，每人人身傷亡責(zé)任限額400000元，保險(xiǎn)費(fèi)1640元；保險(xiǎn)責(zé)任期限自2016年11月8日零時(shí)起至2017年11月7日二十四時(shí)止。此外保單中對(duì)營業(yè)性貨車司機(jī)雇主責(zé)任險(xiǎn)特別約定：每份限額40萬元，包含醫(yī)療費(fèi)用20%；本保險(xiǎn)使用條款名稱為《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》（備案號(hào)），但不承擔(dān)誤工補(bǔ)助的賠償責(zé)任；本保險(xiǎn)合同指定車輛信息機(jī)動(dòng)車牌照號(hào)津Ａ×××**；本保單不承擔(dān)法律費(fèi)用賠償責(zé)任；醫(yī)療費(fèi)用按照國家工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)核定，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用扣除100元后按80%賠付等內(nèi)容。
一審法院認(rèn)為，本案趙XX提出投保要求并交納保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司同意承保并簽發(fā)保險(xiǎn)單，雙方保險(xiǎn)合同關(guān)系成立并生效?，F(xiàn)在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，且造成趙XX財(cái)產(chǎn)損失，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。本案爭議焦點(diǎn)在于賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額，某保險(xiǎn)公司對(duì)趙XX主張數(shù)額存在以下異議：1.保單約定的保險(xiǎn)金額為400000元，包含醫(yī)療費(fèi)用20%即80000元，醫(yī)療費(fèi)以外死亡傷殘賠償金不超過320000元；2.醫(yī)療費(fèi)部分每人每次扣除醫(yī)療費(fèi)用100元，剩余按80%賠付；3.傷殘賠償金應(yīng)按工傷保險(xiǎn)評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的等級(jí)及系數(shù)計(jì)算，在本案中即為傷亡保險(xiǎn)限額320000元×四級(jí)傷殘系數(shù)55%=176000元；4.除醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金外，趙XX承擔(dān)的其他賠償項(xiàng)目不在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)。關(guān)于某保險(xiǎn)公司上述4點(diǎn)異議，首先與保險(xiǎn)單約定的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任限額及對(duì)應(yīng)保費(fèi)不符，保險(xiǎn)單明確約定保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人依法和勞動(dòng)合同應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)責(zé)任限額80000元，對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)為360元，每人人身傷亡責(zé)任限額400000元，對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)為1640元；其次某保險(xiǎn)公司第3點(diǎn)異議、第4點(diǎn)異議中除誤工補(bǔ)助外，在保險(xiǎn)單中均沒有約定；最后，某保險(xiǎn)公司第1點(diǎn)異議、第2點(diǎn)異議、第4點(diǎn)異議中的誤工補(bǔ)助賠償，雖在保險(xiǎn)單特別約定中提及，但相關(guān)條款均為免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任條款，某保險(xiǎn)公司在簽發(fā)給趙XX的保險(xiǎn)單上未作出足以引起投保人注意的提示，也沒有提交投保單、保險(xiǎn)條款等證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司盡到了提示或明確說明義務(wù)，該特別約定相關(guān)條款依法不產(chǎn)生效力。綜上，一審法院對(duì)某保險(xiǎn)公司答辯意見不予采信，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)單約定的保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)，對(duì)（2018）津0114民初3812號(hào)民事判決書判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及其他經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。
綜上，趙XX的訴訟請(qǐng)求符合法律規(guī)定，予以支持。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條第一款、第十四條、第十七條、第三十條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條的規(guī)定，判決：“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起10日內(nèi)賠償原告趙XX雇主責(zé)任保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)下保險(xiǎn)金80000元，人身傷亡項(xiàng)下保險(xiǎn)金400000元，共計(jì)480000元。如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4250元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)”。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。本院審理查明的事實(shí)與一審法院一致，本院對(duì)一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人各執(zhí)己見，未能達(dá)成調(diào)解協(xié)議。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償被上訴人趙XX的保險(xiǎn)金數(shù)額。上訴人主張應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)單的特別約定條款以及保險(xiǎn)條款的內(nèi)容進(jìn)行賠償。但保險(xiǎn)單的特別約定，某保險(xiǎn)公司在簽發(fā)給趙XX的保險(xiǎn)單上未作出足以引起投保人注意的提示，也沒有提交投保單、保險(xiǎn)條款等證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司盡到了提示或明確說明義務(wù)，該特別約定相關(guān)條款依法不產(chǎn)生效力，且某保險(xiǎn)公司也未提交證據(jù)證明已經(jīng)將保險(xiǎn)條款送達(dá)了趙XX，故上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求無法律依據(jù)，不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4660元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　張　巖
審判員　趙永華
審判員　劉　芳
二〇一九年八月十三日
法官助理單體玉
書記員郝旭堯