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（2019）浙06民終2746號 合同糾紛 二審 民事 紹興市中級人民法院 2019-08-19

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司
公司，住所地嵊州市**號北側(cè)**樓。
法定代表人：周XX。
委托訴訟代理人：許XX，女，該公司職工。
被上訴人（原審原告）：柳XX，男，1959年4月20日
出生，漢族，住嵊州市**號。
上訴人甲保險(xiǎn)公司公司因與被上
訴人柳XX保險(xiǎn)合同糾紛一案,不服浙江省嵊州市人民法院（2019）浙0683民初1543號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險(xiǎn)公司公司上訴請求:撤銷一審判決，改判上訴人賠付71119.64元。事實(shí)與理由:柳XX提交給法院的保險(xiǎn)單明確記載本保單是“團(tuán)體建筑工程施工人員意外傷害保險(xiǎn)”，投保方式是按工程造價(jià)63285995元來確定保險(xiǎn)費(fèi)，雙方在正本上的特別約定第3條明確約定“出險(xiǎn)時(shí)如約定工程造價(jià)小于工程實(shí)際造價(jià)，按按比例賠付”。本保險(xiǎn)合同是單位作為投保人，基于工程造價(jià)來確定保險(xiǎn)收費(fèi)，也是基于工程造價(jià)來確定賠付比例，故一審法院未確定實(shí)際工程造價(jià)是否高于63285995元，徑行裁判，屬于事實(shí)不清。保險(xiǎn)單正本特別約定第5條明確約定“施工人員在醫(yī)院治療且本人支付的合理治理費(fèi)用，本公司扣除100元免賠額后按80%比例支付醫(yī)療保險(xiǎn)金”，現(xiàn)柳XX醫(yī)療費(fèi)用為14749.54元，一審法院并沒有按照合同約定進(jìn)行核算，多計(jì)算了3029.9元，違反了合同約定?；谏鲜隼碛?，上訴人為維護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，請求貴院裁定撤銷原判決，改判上訴人給付71119.64元。
柳XX未發(fā)表答辯意見。
柳XX于一審起訴時(shí)訴求：判令被告賠付原告保險(xiǎn)金113878.47元（其中醫(yī)療保險(xiǎn)金13878.47元，意外傷害的傷殘保險(xiǎn)金100000元）。
一審法院查明：原告原系寧波盛宏建設(shè)工程有限公司雇傭的工人。2017年1月4日，原告受寧波盛宏建設(shè)工程有限公司指派在其承建的浦口工地上工作時(shí)摔傷，現(xiàn)己被評為九級傷殘。寧波盛宏建設(shè)工程有限公司在雇傭原告期間，向本案被告投保了團(tuán)體建筑工人意外傷害保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期限是2016年7月21日零時(shí)起至2017年7月20日止，保險(xiǎn)險(xiǎn)種：每人意外傷害保險(xiǎn)50萬元、每人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)5萬元。
一審法院認(rèn)為，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定，本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。因此只要保險(xiǎn)事故給被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)造成了實(shí)際損失，保險(xiǎn)人就應(yīng)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的義務(wù)。原告所在單位給原告等員工在被告保險(xiǎn)公司投保了建設(shè)工程一切險(xiǎn)、團(tuán)體建筑工程施工人員意外傷害保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，并按規(guī)定支付了相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)，被告受理該保險(xiǎn)申請并審查同意出具保單后，雙方之間的保險(xiǎn)合同即已依法成立，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定享有權(quán)利、履行義務(wù)。原告工作中意外摔傷的事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)作出核定，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。本案中，原告因本次意外摔傷造成的醫(yī)療費(fèi)損失14749.54元，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同承擔(dān)賠償責(zé)任。被告提出應(yīng)扣除15%的非醫(yī)保及已由統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)，并不符合保險(xiǎn)合同的約定，也與法律不符，因此被告的該辯論意見該院不予采納。根據(jù)杭州求正司法鑒定所的鑒定結(jié)論，原告的傷勢達(dá)到人身保險(xiǎn)九級傷殘，但本次外傷參與度為50%左右，故該院酌情確定被告應(yīng)支付原告?zhèn)麣埍ｋU(xiǎn)金6萬元。綜上，原告訴請中合理部分應(yīng)予支持，不合理部分應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第二十三條之規(guī)定，判決一、甲保險(xiǎn)公司公司賠付柳XX經(jīng)濟(jì)損失74749.54元?？铐?xiàng)限于本判決生效之日起十日內(nèi)付清。二、駁回柳XX的其余訴訟請求。案件受理費(fèi)2578元，依法減半收取1289元，由原告柳XX負(fù)擔(dān)389元，由被告甲保險(xiǎn)公司公司負(fù)擔(dān)900元?？钕抻诒九袥Q生效后七日內(nèi)向該院繳納。
二審中，雙方均未提交新證據(jù)。
經(jīng)審理，本院對一審法院認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審主要爭議焦點(diǎn)為一審判決確定的賠償金額是否正確。甲保險(xiǎn)公司公司訴稱一審法院未查明涉案工程的實(shí)際造價(jià)，也未按約扣除相應(yīng)款項(xiàng)，造成多計(jì)算了3000余元。本案沒有證據(jù)證明涉案工程的約定造價(jià)低于實(shí)際造價(jià)，上訴人對此若有異議，應(yīng)舉證證明。涉案保險(xiǎn)單雖有特別約定條款，鑒于保險(xiǎn)單系保險(xiǎn)公司提供的格式條款、該特別約定條款的內(nèi)容系上訴人免除自身責(zé)任，依法應(yīng)盡到充分的告知義務(wù)，但本案沒有證據(jù)證明上訴人盡到了充分的告知義務(wù)。綜上，一審判決認(rèn)定的事實(shí)清楚，程序合法，依法應(yīng)予維持。上訴人的上訴理由依據(jù)不足，其上訴請求本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人甲保險(xiǎn)公司公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　梅云
審判員　　韋瑋
審判員　　王瑜
二〇一九年八月十九日
書記員　　葉婷