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（2019）川11民終1020號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 樂山市中級(jí)人民法院 2019-08-02

上訴人（原審被告)：某保險(xiǎn)公司，住四川省樂山市高新區(qū)******。
負(fù)責(zé)人：劉XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：程X，男，該公司員工。
委托訴訟代理人：劉X，女，該公司員工。
被上訴人(原審原告)：徐XX，女，漢族，農(nóng)民，住，住四川省夾江縣/div>
委托訴訟代理人：吳XX，四川坤宏律師事務(wù)所律師。
原審第三人：四川新南興包裝印務(wù)有限公司，住，住所地：四川省夾江縣/div>
法定代表人：張XX，董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：張X，女，該公司員工。
上訴人因與被上訴人徐XX、原審第三人四川新南興包裝印務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱四川新南公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省樂山市市中區(qū)人民法院（2019）川1102民初3679號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月25日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷一審判決，應(yīng)扣除某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)的檢查費(fèi)126元，二次手術(shù)費(fèi)4681.78元，改判某保險(xiǎn)公司支付徐XX保險(xiǎn)金15927.39元；2.本案二審訴訟費(fèi)用由徐XX負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一、根據(jù)四川新南公司投保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款責(zé)任免除第四條“本附加險(xiǎn)合同的責(zé)任免除如下”第六款“被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分”。本案是由于干淑珍駕駛無號(hào)牌普通二輪摩托車搭乘徐XX，與胡光文駕駛的無號(hào)牌普通二輪摩托車搭乘易仕君相撞致使徐XX受傷的交通事故，且該事故中徐XX不負(fù)責(zé)任，造成的損失應(yīng)由有責(zé)任方胡光文及干淑珍承擔(dān)。二、根據(jù)四川新南公司投保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任第三條第二款“保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，住，住院治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第180日止診治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第15日止”。本案四川新南公司所投保的團(tuán)意險(xiǎn)保險(xiǎn)期間自2016年2月1日零時(shí)起至2017年1月31日24時(shí)止，徐XX于2018年6月7日在夾江縣中醫(yī)醫(yī)院門診治療及2018年6月11日至2018年6月14日在夾江縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療未發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，且已經(jīng)超出條款約定的住院治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第180日止，門診治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第15日止的約定，由此產(chǎn)生的門診及住院治療費(fèi)用不應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
徐XX辯稱，某保險(xiǎn)公司只向四川新南公司提供了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款》（2014版），并沒有提供過《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》。一審判決事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
四川新南公司述稱，與徐XX的答辯意見一致。
徐XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司向徐XX支付保險(xiǎn)金20735.17元；2.本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年1月26日，四川新南公司向某保險(xiǎn)公司投?！秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型》（2014版），某保險(xiǎn)公司同意承保并出具保險(xiǎn)單（單號(hào)為X），該保險(xiǎn)單載明，投保單位名稱為四川新南公司，被保險(xiǎn)人88人，保險(xiǎn)期間自2016年2月1日零時(shí)起至2017年1月31日二十四時(shí)止，同時(shí)該保單還載明：團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型（2014版）保險(xiǎn)責(zé)任意外傷害每人保額500000元，附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)意外住院補(bǔ)貼每人保額5400元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)意外醫(yī)療每人保額50000元。意外醫(yī)療保險(xiǎn)：免賠額100元，賠付比例90%，在符合條款規(guī)定的范圍內(nèi)，按上述比例進(jìn)行賠付，并以50000元為限。2016年3月17日某保險(xiǎn)公司出具《人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)批單》載明：根據(jù)投保人四川新南興包裝印務(wù)有限公司的申請(qǐng)，本公司同意X保險(xiǎn)單做如下批改：減少被保險(xiǎn)人1人，增加被保險(xiǎn)人1人……減少的被保險(xiǎn)人的資料為：胡皓陽，證件號(hào)碼X，增加的被保險(xiǎn)人的資料為：徐XX，證件號(hào)碼X。
2017年1月2日，干淑珍駕駛無號(hào)牌普通二輪摩托車搭乘徐XX，由夾江縣甘霖鎮(zhèn)南山村方向往夾江縣甘江鎮(zhèn)方向行駛，19時(shí)50分，該車行駛至夾江縣境內(nèi)省道305線240公里900米交叉路口時(shí)，左轉(zhuǎn)彎往夾江縣甘江鎮(zhèn)方向行駛過程中，與由夾江縣甘江鎮(zhèn)方向往夾江縣漹城鎮(zhèn)方向行駛由胡光文駕駛的無號(hào)牌普通二輪摩托車搭乘易仕君相撞，造成干淑珍、胡光文、徐XX、易仕君受傷，車輛損壞的交通事故。經(jīng)夾江縣公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定：徐XX不負(fù)此事故責(zé)任。徐XX于受傷之日被送入夾江縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療至2017年1月26日出院，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)18331.3元。徐XX于2018年6月7日門診檢查產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)126元，于2018年6月11日在夾江縣中醫(yī)醫(yī)院住院進(jìn)行二次手術(shù)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)4681.78元，徐XX治療傷情共計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)23139.08元。
另查明：某保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)徐XX的傷殘部分的保險(xiǎn)金進(jìn)行了理賠。
一審法院認(rèn)為，訂立合同時(shí)，被保險(xiǎn)人徐XX系投保人四川新南公司員工，四川新南公司對(duì)徐XX具有保險(xiǎn)利益。徐XX同意四川新南公司為其投保，某保險(xiǎn)公司同意承保，四川新南公司按約足額繳納了保費(fèi)，本案案涉保險(xiǎn)合同成立并生效。
本案中，從保險(xiǎn)合同的內(nèi)容來看，四川新南公司所投保的險(xiǎn)種為意外傷害保險(xiǎn)，其中附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保額為每人50000元，徐XX因治療交通事故造成的傷害花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)23139.08元，某保險(xiǎn)公司辯稱其不確定交通事故中的責(zé)任主體有無對(duì)徐XX的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠付，故某保險(xiǎn)公司對(duì)徐XX的醫(yī)療費(fèi)拒賠。該院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司針對(duì)該項(xiàng)主張并未提交相應(yīng)證據(jù)予以證明，故應(yīng)該承擔(dān)舉證不能的法律后果。綜上所述，徐XX在保險(xiǎn)期間發(fā)生交通事故意外，致使產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)23139.08元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約賠付徐XX附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金20735.17元[（23139.08元-100元）X90%]。
一審法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四、第一百四十四條，判決：在本判決生效之日起十日內(nèi)，某保險(xiǎn)公司支付徐XX保險(xiǎn)金20735.17元。本案案件受理費(fèi)減半收取為159元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，某保險(xiǎn)公司提交了《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《團(tuán)體人身保險(xiǎn)通用投保單》和《保險(xiǎn)合同回執(zhí)單》，用以證明按照約定，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)該賠付保險(xiǎn)合同期屆滿后180天后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，即不應(yīng)該賠付徐XX于2018年6月7日產(chǎn)生的檢查費(fèi)126元，2018年6月11日取出內(nèi)固定二次手術(shù)費(fèi)4681.78元。
徐XX質(zhì)證，對(duì)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的真實(shí)性沒有異議，但不能達(dá)到證明目的，不能證明向四川新南公司提交了《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，不能按照合同約定來免除某保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)的兩項(xiàng)費(fèi)用。對(duì)《團(tuán)體人身保險(xiǎn)通用投保單》和《保險(xiǎn)合同回執(zhí)單》的真實(shí)性無異議，但不能達(dá)到其證明目的。
四川新南公司質(zhì)證，與徐XX的質(zhì)證意見一致。
本院認(rèn)證，該三份證據(jù)具有真實(shí)性、合法性，但無法證明某保險(xiǎn)公司向四川新南公司《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，本院不予采信。
本院二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為：根據(jù)雙方當(dāng)事人的訴辯主張，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出內(nèi)固定花費(fèi)的檢查費(fèi)126元及二手手術(shù)費(fèi)4681.78元。
本案中，某保險(xiǎn)公司依據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條第二項(xiàng)“保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，住，住院治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第180日止診治療者最長(zhǎng)至意外傷害發(fā)生之日起第15日止?！币?guī)定，主張某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出內(nèi)固定花費(fèi)的檢查費(fèi)126元及二手手術(shù)費(fèi)4681.78元，但徐XX與四川新南公司均主張某保險(xiǎn)公司并未將《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》交付給四川新南公司，四川新南公司對(duì)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》并不知情，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。”規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)該項(xiàng)主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明，但其并未提交相應(yīng)證據(jù)予以證明其向四川新南公司交付了《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，故應(yīng)該承擔(dān)舉證不能的法律后果。一審判決認(rèn)定某保險(xiǎn)公司承擔(dān)2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出內(nèi)固定花費(fèi)的檢查費(fèi)126元及二手手術(shù)費(fèi)4681.78元并無不當(dāng)。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)318元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　烏建英
審判員　　王建強(qiáng)
審判員　　李　霞
二〇一九年八月二日
法官助理朱保見
書記員吳秋蕓