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（2019）津01民終609號 責任保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2019-06-27

上訴人（原審被告）：某保險公司，營業(yè)場所天津市河東區(qū)（帥領科技園2層B、C區(qū)部分）。
負責人：危X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：侯XX，男，該公司職員。
委托訴訟代理人：陳XX，天津恩勝律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：天津市凱諾實業(yè)有限公司，住所地天津市靜海開發(fā)區(qū)**。
法定代表人：張XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，天津興朗律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人天津市凱諾實業(yè)有限公司（以下簡稱凱諾公司）責任保險合同糾紛一案，不服天津市靜海區(qū)人民法院（2018）津0118民初7622號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月21日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.依法改判（2018）津0118民初7622號民事判決書判決，減少賠償凱諾公司保險金34521.08元；2.一、二審的訴訟費用均由凱諾公司承擔。事實和理由：一、某保險公司應當按照每人傷殘等級相對應的保單賠償限額（即十級，10%，30000元）賠償凱諾公司傷殘賠償金。首先，保單中的“特別約定”屬于保險人與被保險人共同協(xié)商確定的非格式條款。因此，該“特別約定”中的內容應當按照通常理解予以解釋，而不應作出不利于保險人的解釋。其次，保單“特別約定”第10條第（1）項中的“傷殘賠償金賠償限額最高以保單賠償限額為限”，這里所說的“保單賠償限額”應當將保單第6條中的“每人傷殘賠償限額300000元”和保單“特別約定”第9條中的“傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%”結合來理解，即十級傷殘對應的賠償限額300000元×10%=30000元，“特別約定”第9條屬于保單的一部分，其與保單第6條均屬保單不可分割的整體，二者不可分開來理解，否則有違保險人與被保險人訂立雇主責任保險合同的初衷和本意，也對保險人極其不公平。二、誤工補助應當合并在30000元限額內賠付。三、應當扣除非醫(yī)保的醫(yī)療費用494.33元。
凱諾公司辯稱，請求駁回某保險公司的上訴請求，維持一審判決。
凱諾公司向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司立即向凱諾公司支付保險賠付款85869.14元，其中在醫(yī)療費責任限額內賠償凱諾公司已支付雇員于華醫(yī)療費9844.54元，在傷殘責任限額內賠償凱諾公司已支付雇員于華工傷賠償款76024.60元；2.訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年5月12日，凱諾公司作為被保險人，與某保險公司簽訂保險單號為：PZXXX1712010602000064的《雇主責任險保險單》一份，保險期限自2017年5月13日0時起至2018年5月12日24時止，總保險費為228750元，承保凱諾公司聘用員工人數(shù)為305人，在合同人員清單中包括雇員于華。雙方在保險合同中特別約定：1、本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額，賠償項目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫(yī)療費賠償、誤工補助賠償、法律費用賠償?shù)取?、本保險僅負責賠償醫(yī)保范圍內的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用包括急救費、門診檢查、門診治療及住院治療，門診治療費用最高限額為人民幣3000元。醫(yī)療費用報銷比例90%，每次事故絕對免賠人民幣100元。6、關于傷殘、死亡案件的保險索賠，被保險人及雇員須取得勞動部門出具的《工傷認定決定書》。7、被保險人的雇員申請殘疾賠償時，必須提供勞動傷殘鑒定委員會出具的工傷等級鑒定結論或司法技術鑒定機構出具的工傷傷殘等級鑒定結論。8、傷殘評定標準按照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》GB/T16180-2014。9、被保險人申請傷殘賠償金時，按照工傷等級鑒定結論，最重為一級，最輕為十級，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。10、以下情形均為被保險人申請訴訟或仲裁，按照本保險合同中基本保障進行理賠，限額如下：（1）死亡、傷殘賠償金以調解書作為最終結果的需事先經(jīng)保險人同意，以勞動仲裁裁決書或法院判決書為最終結果的，以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限。（3）保險人同意承保誤工補助，每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對免賠5天，每人每次事故最長賠付為180天，該項限額合并在每人傷殘責任限額內賠付。（4）保險人承保被保險人支付受傷雇員住院伙食補助費，保險人按照被保險受傷雇員住院天數(shù)進行賠償，每天賠償人民幣50元，每人每次事故最長賠付180天，非傷殘索賠案例保險人不承擔賠償住院伙食補助費。該項限額合并在每人醫(yī)療費用責任限額內賠付。（5）保險人承保被保險人支付陪伴費，保險人按照被保險人受傷雇員住院天數(shù)進行賠償，每天賠償50元，每人每次事故最長賠付180天，該項費用僅限于賠付傷殘賠償案件，該項賠償僅限于1人陪伴。該項限額合并在每人醫(yī)療費用責任限額內賠付。17、本保險特別約定與雇主責任主條款內容發(fā)生沖突時，以本特別約定為準。合同中還對雙方其他的權利義務進行了約定。合同簽訂后，凱諾公司于2017年5月12日17：00分交納了保費。
2017年8月2日，凱諾公司單位雇員于華在工作中致傷，于2017年8月2日至2017年8月17日入院天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治療15天，其傷情診斷為右手中指擠壓傷、右手中指遠節(jié)指骨骨折。由此產(chǎn)生醫(yī)藥費9844.54元，均為凱諾公司墊付。2017年12月29日，天津市靜海區(qū)人力資源和社會保障局認定，于華工作中致傷情況屬實，屬于工傷情形，停工留薪期為4個月。2018年3月14日，天津市靜海區(qū)勞動能力鑒定委員會出具津靜鑒字（2018）422號勞動能力鑒定結論書，鑒定凱諾公司雇員于華右手中指末節(jié)指骨骨折。依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》GB/T16180-2014，定為傷殘十級。2018年7月19日，于華因工傷待遇事宜就本案凱諾公司向天津市靜海區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會提起申請，經(jīng)該仲裁委員會津靜勞人仲裁字（2018）第0715號仲裁裁決書確認如下事實：于華已于2018年5月29日與被申請人天津市凱諾實業(yè)有限公司解除勞動關系。經(jīng)裁決，本案凱諾公司一次性支付雇員于華一次性傷殘補助金29141元、一次性工傷醫(yī)療補助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補助金16821元、停工留薪期工資16652元、住院伙食補助費450元、住院護理費1746.60元，共計人民幣76024.60元。
2018年9月18日，凱諾公司在中國工商銀行將76185元賠償款轉賬支付給于華。于華亦為凱諾公司出具收條一份。
以上事實有雇主責任保險合同、認定工傷決定書、工傷職工停工留薪期確認通知、勞動能力鑒定結論書、津靜勞人仲裁字（2018）第0715號仲裁裁決書、勞動合同、中國工商銀行網(wǎng)上銀行電子回單、住院病案、診斷證明書、費用明細、醫(yī)藥費票據(jù)、當事人陳述予以證實，且上述證據(jù)已當庭質證，一審法院予以認定。
一審法院認為，凱諾公司、某保險公司之間簽訂的《雇主責任險保險單》，系雙方真實意思表示，為合法有效合同，一審法院予以確認。合同訂立后，雙方應按照合同約定履行各自義務，凱諾公司依約交納了保險費用，其職工于華在保險期間內發(fā)生保險事故，某保險公司應當承擔保險責任。因雇主責任保險條款中沒有對傷殘賠償?shù)馁r償項目具體約定，且特別約定中已明確：本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額。就本案而言，其賠償項目應包括：傷殘賠償、醫(yī)療費賠償、誤工補助賠償。關于傷殘保險金賠償?shù)膯栴}，因“特別約定”第10條中明確約定：“被保險人申請訴訟或仲裁，死亡、傷殘賠償金以調解書作為最終結果的需事先經(jīng)保險人同意，以勞動仲裁裁決書或法院判決書為最終結果的，以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限。本特別約定與雇主責任條款內容發(fā)生沖突時，以特別約定為賠償依據(jù)?！惫时景笐栽撎貏e約定條款作為賠償依據(jù)。根據(jù)《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資；（二）勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金、由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。故凱諾公司雇員于華殘疾相關的賠償項目應為仲裁裁決書項目中已確定的一次性傷殘補助金29141元、一次性工傷醫(yī)療補助金11214元、一次性傷殘就業(yè)補助金16821元三項之和，即某保險公司應賠付凱諾公司傷殘賠償數(shù)額為57176元。關于“最高以保單賠償限額為限”的理解，因某保險公司出具的雇主責任險保險單第6條明細表中已明確每人傷亡責任限額為300000元，故某保險公司抗辯所稱的賠償限額，無合同和法律依據(jù)，一審法院不予支持。因仲裁裁決書中確定的賠償項目包括停工留薪期工資（4個月），而對于誤工補助賠償，保險條款及“特別約定”中均有約定，即每天賠付60元，每次事故每人絕對免賠5天，每人每次事故最長賠付為180天，該項限額合并在每人傷殘責任限額內賠付，故凱諾公司要求某保險公司按照仲裁裁決書中確定的停工留薪期工資數(shù)額賠償誤工補助，一審法院不予支持，對于誤工補助，應當依照保險合同的約定進行賠償，即（120天-5天）×每天60元，為6900元。關于凱諾公司主張的醫(yī)藥費，其提交的醫(yī)藥費票據(jù)證據(jù)，從出票時間、藥品項目名稱等方面均與于華的傷情相吻合，上述證據(jù)能夠證實確系于華治療產(chǎn)生的必要合理費用，某保險公司雖主張扣除非醫(yī)保用藥，但未提交證據(jù)予以佐證，故一審法院對其辯論意見不予采信，對于凱諾公司主張的醫(yī)藥費數(shù)額，根據(jù)雇主保險合同特別條款的約定，應為（9844.54-100元）×90%，為8770.08元。凱諾公司自愿主張住院伙食補助費為450元，不違反法律的規(guī)定，一審法院予以支持。關于凱諾公司按照仲裁裁決書確定的數(shù)額1746.60元主張陪伴費，因特別約定第10條第（5）項內容中有約定，故凱諾公司該訴請一審法院不予支持，對于陪伴費，根據(jù)雇主保險合同特別條款的約定，應為750元（15天×每天50元）。綜上所述，凱諾公司請求某保險公司支付保險理賠金85869.14元的訴訟請求，一審法院支持其中的74046.08元，超出部分不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：“被告某保險公司于本判決生效后十日內在傷亡責任限額內賠償原告天津市凱諾實業(yè)有限公司保險金64076元；在醫(yī)療費用責任限額內賠償原告9970.08元；以上共計74046.08元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費974元，由原告天津市凱諾實業(yè)有限公司負擔47.79元，由被告某保險公司負擔926.21元”。
二審中，某保險公司提交雇主責任保險投保單一份，證明某保險公司已就特別約定以及雇主責任保險條款對凱諾公司進行了明確告知。凱諾公司質證認為對真實性沒有異議，但不認可證明目的，不能說明某保險公司盡到了解釋說明的義務。二審期間查明，保險單所附雇主責任保險條款（2014版）第九條約定，責任限額包括每人人身傷亡責任限額……。第二十七條約定，發(fā)生保險責任范圍內的損失，保險人按照下列約定計算賠償：（一）每人人身傷亡的保險金計算方式：2、傷殘：……在每人人身傷亡責任限額與本保險條款附錄《傷殘等級賠償比例表》中相應百分比乘積的數(shù)額內據(jù)實計算。二審中，某保險公司放棄上訴請求中關于減少賠償非醫(yī)保的醫(yī)療費用494.33元。
本院對一審法院認定的其他事實予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為某保險公司應賠償凱諾公司傷殘賠償金的數(shù)額。保單“特別約定”載明，“傷殘賠償金以……最高以保單賠償限額為限。本特別約定與雇主責任條款內容發(fā)生沖突時，以特別約定為賠償依據(jù)”；“雇主責任保險條款”（2014版）第九條約定，責任限額包括每人人身傷亡責任限額，第二十七條對每人人身傷亡的保險金計算方式進行了約定，即每人人身傷亡責任限額與本保險條款附錄《傷殘等級賠償比例表》中相應百分比乘積的數(shù)額內據(jù)實計算。根據(jù)上述約定，“特別約定”中對傷殘賠償金的限額進行了約定；雇主責任保險條款對傷殘賠償金限額的計算方式進行了約定，根據(jù)該約定，傷殘等級第十級對應的賠償比例為5%，而雙方在“特別約定”中約定，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，故某保險公司應賠償凱諾公司傷殘賠償金的最高數(shù)額應按下列方式計算，保單賠償限額300000元乘以第十級對應的保險金給付的比例10%，即30000元。一審法院認定的傷殘賠償金數(shù)額為64076元，已超出30000元，顯系不當，本院予以糾正，某保險公司賠償凱諾公司傷殘賠償金的數(shù)額應為30000元。二審期間某保險公司放棄對非醫(yī)保用藥494.33元的上訴主張，本院對一審判決認定的醫(yī)療費用賠償數(shù)額（含醫(yī)藥費、伙食補助費、陪伴費）予以維持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立，應予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第二項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷天津市靜海區(qū)人民法院（2018）津0118民初7622號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內賠償天津市凱諾實業(yè)有限公司傷殘賠償金30000元；在醫(yī)療費用責任限額內賠償天津市凱諾實業(yè)有限公司保險金9970.08元；以上共計39970.08元。
三、駁回天津市凱諾實業(yè)有限公司的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費974元、二審案件受理費663元，共計1637元，由某保險公司負擔462元，由天津市凱諾實業(yè)有限公司負擔1175元。
本判決為終審判決。
審　判　長　張　巖
代理審判員　姚　鵬
代理審判員　劉慧韜
二〇一九年六月二十七日
書　記　員　張　楠