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（2019）滬0115民初34321號 人身保險合同糾紛 一審 民事 上海市浦東新區(qū)人民法院 2019-06-27

原告：上海企通人才服務(wù)有限公司，住所地上海市奉賢區(qū)。
法定代表人：朱XX，總經(jīng)理
委托訴訟代理人：林XX，上海浩錦律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：江XX，上海浩錦律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地北京市。
法定代表人：黃X，董事長。
委托訴訟代理人：張XX，上海摘要律師事務(wù)所律師。
原告上海企通人才服務(wù)有限公司與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年4月19日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托訴訟代理人江XX律師、被告的委托訴訟代理人張XX律師到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告上海企通人才服務(wù)有限公司向本院提出訴訟請求：1.請求判令被告支付原告保險金70萬元；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。審理中，原告變更第一項(xiàng)訴訟請求為：判令被告支付原告保險金52.5萬元。事實(shí)和理由：原告在被告處購買了雇主責(zé)任險，被告于2017年12月28日向原告出具了雇主責(zé)任保險電子保險單。該保險單載明，投保人與被保險人均為原告，保險期間自2018年1月1日零時零分零秒至2018年12月31日23時59分59秒止，每人傷亡賠償限額為70萬元，爭議處理方式為訴訟。2018年8月25日23時30分，原告雇員劉海州駕駛電動自行車在下班回家路上行駛至本市航津路進(jìn)櫻北路東約150米處倒地受傷，經(jīng)救治無效于2018年9月1日死亡。司法科學(xué)鑒定研究院出具鑒定意見：劉海州系道路交通事故致顱腦損傷死亡。根據(jù)被告的保險條款約定，被告應(yīng)在保險范圍內(nèi)向原告承擔(dān)責(zé)任。經(jīng)雙方協(xié)商無果，原告起訴至法院，要求判如所請。
被告某保險公司辯稱，不同意原告的全部訴訟請求。首先，經(jīng)其調(diào)查，劉海州實(shí)際從事的是鏟車司機(jī)工作，故劉海州的實(shí)際職業(yè)類別為四類，但涉案保險合同約定的賠付范圍為一至二類的職業(yè)類別。其次，原告未如實(shí)告知其劉海州的職業(yè)類別。再次，對本案事故的真實(shí)性存疑，根據(jù)劉海州的下班時間及事故發(fā)生時間，推斷劉海州不是在下班途中發(fā)生的事故，且其去調(diào)查本案事故時遭到被告阻攔，導(dǎo)致無法查清事實(shí)真相。對于保險關(guān)系無異議，保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。最后，因其考慮涉案保險合同的整體性，不適合作解除處理，故其按照比例，已賠付原告17.5萬元。撇開上述爭議，其最多賠付原告52.5萬元。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2017年12月28日，被告向原告簽發(fā)保單號為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX002141的《雇主責(zé)任保險電子保險單》，約定原告作為投保人及被保險人，雇員人數(shù)為50人，附雇員信息清單；保險期間自2018年1月1日00時00分00秒起至2018年12月31日23時59分59秒止；主險累計(jì)賠償限額3,600萬元，每人傷亡賠償限額70萬元，每人醫(yī)療費(fèi)用賠償限額2萬元；附加險：附加每日住院現(xiàn)金保障保險54萬元，附加二十四小時擴(kuò)展條款3,600萬元；保險費(fèi)27,990元；特別約定：被保險人的雇員年齡為16-65周歲，為從事《職業(yè)分類表》中規(guī)定的1-2類職業(yè)且身體健康、能正常工作或生活的自然人，其中，未成年人具有合法經(jīng)濟(jì)收入來源等。后根據(jù)原告申請，被告就涉案保險單項(xiàng)下作批改：新增劉海州為被保險雇員，本保單自2018年4月1日00時起。
《雇主責(zé)任保險(A)條款(2016版)》第十八條約定，訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因重大過失并未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。第二十一條約定，在保險期間內(nèi)，如保險合同所載事項(xiàng)變更或其他足以影響保險人決定是否繼續(xù)承?；蚴欠裨黾颖ｋU費(fèi)的保險合同重要事項(xiàng)變更，被保險人應(yīng)當(dāng)及時書面通知保險人，保險人可以增加保險費(fèi)或者解除合同。被保險人未履行前款約定的通知義務(wù)，因上述保險合同重要事項(xiàng)變更而導(dǎo)致保險故事發(fā)生的，保險人不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。
《雇主責(zé)任保險附加二十四小時擴(kuò)展條款(人身意外擴(kuò)展條款)》約定，如果被保險人之雇員因意外事故而發(fā)生死亡或人身傷害(或自人身傷害發(fā)生之日起在180個日歷天內(nèi)發(fā)生死亡)，本公司將以保險合同中規(guī)定的賠償限額為限對被保險人進(jìn)行賠償?shù)取?br>2018年8月25日23時30分，劉海州駕駛懸掛上海XXXXX**(系其他非機(jī)動車號牌)的電動自行車行駛至本市航津路進(jìn)日櫻北路東約150米處，倒地受傷，經(jīng)救治無效于2018年9月1日死亡。經(jīng)上海市公安局浦東公安分局交通警察支隊(duì)出具道路交通事故證明：本起事故的發(fā)生與劉海州倒地原因有關(guān)，現(xiàn)經(jīng)多方調(diào)查，本起事故成因無法查清。根據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第六十七條之規(guī)定，出具道路交通事故證明。
事故發(fā)生后，劉海州因“發(fā)現(xiàn)神志不清3小時余”，于2018年8月26日04時07分入上海市第七人民醫(yī)院(以下簡稱上海七院)治療，診斷為特重度開放性顱腦外傷，硬膜下血腫、開放性多發(fā)性顱骨骨折、創(chuàng)傷性肺濕，經(jīng)搶救無效于2018年9月1日14：04分宣告臨床死亡。2018年9月7日，司法鑒定科學(xué)研究院出具司鑒院【2018】病交鑒字第332號司法鑒定意見書：劉海州系道路交通事故致顱腦損傷死亡。
2018年11月15日、2018年11月20日，河南省泌陽縣官莊鎮(zhèn)王莊村民委員會分別出具證明：劉海州與白彬是夫妻關(guān)系，生育一子劉某某。劉海州與劉春山是父子關(guān)系，與王金芳是母子關(guān)系。2018年11月15日，原告向白彬賬戶分4次分別轉(zhuǎn)賬20萬元，總計(jì)80萬元。此后，白彬、劉春山、王金芳、劉某某向原告出具收條，確認(rèn)收到原告的關(guān)于劉海州的死亡一次性補(bǔ)償金80萬元，所有款項(xiàng)均已收到。
2019年1月25日，被告向原告出具理賠告知函，確認(rèn)原告于2018年8月26日向被告報案：2018年8月25日下午下班駕駛電動自行車回家途中發(fā)生交通事故受傷導(dǎo)致死亡的事故，被告接到原告的報案后，立即派員前往查勘，并認(rèn)真核對保單信息。依據(jù)查勘所收集到的事故資料顯示，原告投保時填寫的是1-2類職業(yè)，而出險人劉海州生前所從事的職業(yè)為鏟車司機(jī)，從事職業(yè)屬于4類職業(yè)類別，從事職業(yè)與投保時職業(yè)類別存在差異，依據(jù)《雇主責(zé)任保險(A)條款(2016版》第十八、二十一條規(guī)定，被告對該案件核定為比例賠付，賠付金額為17.5萬元。
另查明，2018年3月28日，劉海州與原告簽訂勞動合同，約定雙方本著平等、自愿的原則就建立勞務(wù)派遣勞動關(guān)系中權(quán)利義務(wù)等事宜，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同；自2018年3月28日起完成一定工作任務(wù)止；劉海州在裝運(yùn)過程中因操作不當(dāng)?shù)仍虬l(fā)生的人傷貨損事故造成經(jīng)濟(jì)損失時，由劉海州據(jù)實(shí)承擔(dān)；在裝箱過程中發(fā)生錯裝、漏裝、多裝、少裝的事故，按損失總額以責(zé)任人在整個操作過程中所占差錯環(huán)節(jié)的百分比承擔(dān)賠償責(zé)任等。
以上事實(shí)，有原告提供的電子保單及條款、理賠告知函、道路交通事故證明、死亡小結(jié)、司法鑒定意見書、勞動合同、戶口注銷證明、收條、銀行流水、親屬關(guān)系證明、工作證、叉車證、保險費(fèi)支付憑證及發(fā)票、原告與保險銷售人員劉俊山之間的郵件往來，被告提供的付款回單、調(diào)查報告、工作證明、職業(yè)分類表、雇主責(zé)任險批單，及當(dāng)事人陳述在案佐證。
本案的主要爭議焦點(diǎn)為：原告是否告知被告《職業(yè)分類表》及其內(nèi)容，以及原告是否向被告盡到如實(shí)告知義務(wù)。
對于上述爭議焦點(diǎn)。原告認(rèn)為，被告從未以書面或口頭形式告知其《職業(yè)分類表》及其被保險雇員屬于何種職業(yè)分類，因此是被告未履行提示說明義務(wù)，故關(guān)于涉案保險單特別約定中職業(yè)分類的約定是無效的。此外，在投保時，被告未詢問原告關(guān)于其被保險雇員的職業(yè)類別，因此，其沒有主動告知義務(wù)，被告應(yīng)當(dāng)賠付原告保險金。被告認(rèn)為，涉案保險產(chǎn)品是一款網(wǎng)銷產(chǎn)品，因此相關(guān)的《職業(yè)分類表》公示于其官網(wǎng)，所有投保人都能夠看到。而原告是通過保險中介劉俊山購買的涉案保險產(chǎn)品，劉俊山未告知原告《職業(yè)分類表》及其內(nèi)容，這個責(zé)任在于劉俊山，而非原告?；诖耍嬖谕侗r沒有如實(shí)告知其被保險雇員的職業(yè)分類，未盡到如實(shí)告知義務(wù)，被告不應(yīng)賠付原告保險金。本院認(rèn)為，涉案保險單特別條款雖約定了涉案保險產(chǎn)品的賠付范圍為從事《職業(yè)分類表》中規(guī)定的1-2類職業(yè)，但該《職業(yè)分類表》并非保險行業(yè)習(xí)慣性或統(tǒng)一使用的版本，也就是說原告對該《職業(yè)分類表》并非應(yīng)知或者明知的，故被告未向原告交付《職業(yè)分類表》，也未向本院舉證其通過其他書面形式或口頭形式告知或釋明原告關(guān)于《職業(yè)分類表》的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不利后果。此外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條的規(guī)定，“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知?！蓖侗Ｈ巳鐚?shí)告知義務(wù)是以保險人的詢問為前提，并以保險人詢問的內(nèi)容為限作為投保人應(yīng)如實(shí)告知的內(nèi)容。對此，被告未向本院舉證證明，原告在投保時，其曾詢問過原告被保險雇員的職業(yè)類別等相關(guān)情況，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不利后果，因此原告不存在未盡如實(shí)告知義務(wù)的情況。故根據(jù)上述《職業(yè)分類表》無論劉海州的職業(yè)類別為1-2類還是4類，被告均需要賠付原告保險金。
此外，被告認(rèn)為，劉海州并非在下班途中發(fā)生的事故，故其不應(yīng)賠付原告保險金。本院認(rèn)為，原告已投保了附加二十四小時擴(kuò)展條款，并約定如果被保險人之雇員因意外事故而發(fā)生死亡，被告將以保險合同中規(guī)定的賠償限額為限對被保險人進(jìn)行賠償。可見，除了雙方約定的免責(zé)事由，只要劉海州發(fā)生意外事故，而不論該事故是否發(fā)生在下班途中，被告均需要賠付原告。
綜上所述，原告在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，被告應(yīng)當(dāng)按約給付原告剩余保險金52.5萬元。依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十六條,《最高人民法院關(guān)于<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告上海企通人才服務(wù)有限公司保險金525,000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)9,050元，減半收取計(jì)4,525元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　余甬帆
二〇一九年六月二十七日
書記員　　周　瑜