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（2019）贛0902民初274號 責任保險合同糾紛 一審 民事 宜春市袁州區(qū)人民法院 2019-03-13

原告：宜春市第三人民XX，住所地：宜春市**，統(tǒng)一社會信用代碼：12360800492000XXXX。
法定代表人：高X，院長。
委托代理人：易XX，江西天開律師事務(wù)所律師。
委托代理人：翟XX，宜春市第三人民XX干部。
某保險公司：某保險公司，住，住所地：宜春市**一社會信用代碼：91360900674973XXXX。
負責人：劉XX，總經(jīng)理。
委托代理人：李X，江西鴻韻律師事務(wù)所律師。
原告宜春市第三人民XX（以下簡稱原告）與某保險公司責任保險合同糾紛一案，本院于2019年1月8日立案受理后，依法由審判員張圣來適用簡易程序公開開庭進行了審理?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：1、請求依法判令某保險公司在其承保的醫(yī)療責任保險范圍內(nèi)向原告賠償保險金212609.1元和訴訟費、代理費等28965元，合計241574.1元；2、本案訴訟費用由某保險公司承擔。事實和理由：原告作為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，向某保險公司購買了自2017年1月1日至2017年12月31日止的《醫(yī)療責任保險》。原告所購買的《醫(yī)療責任保險》中約定：每次事故每位患者賠償限額400000元；每次事故每位患者精神損害撫慰金賠償限額50000元；累計法律費用(含訴訟費、案件受理費、律師費等相關(guān)費用)賠償限額100000元；以及其它項目的賠償額度也作了約定。某保險公司提供的《醫(yī)療責任保險條款B款(2015版)》標明：患者在診療活動中受到人身損害，被保險人(本案原告)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，保險人(本案某保險公司)負責賠償。2017年10月8日，患者夏候月平因精神異常，其家屬送其到原告處住院治療，不料次日凌晨1點13分鐘，患者夏候月平在病床上自縊，經(jīng)搶救無效死亡。后患者家屬向人民法院提起訴訟，要求原告承擔醫(yī)療損害賠償責任。經(jīng)袁州區(qū)人民法院和市中級人民法院審理，二級法院都認為，原告在對患者的診療過程中存在疏忽和過錯，判決原告賠償患者家屬212609.10元、承擔一審案件受理費3401元、承擔二審案件受理費4564元。同時，原告為一、二審訴訟和本次理賠訴訟支付律師代理費21000元。但當原告依據(jù)保險合同向某保險公司主張理賠時，某保險公司卻以“死者系由于自己掙脫約束而自殺身亡，并非診療中存在過失?！撠熑螌儆诒O(jiān)護人責任保險范疇”為由拒賠。原告認為：某保險公司的拒賠理由不成立，依據(jù)某保險公司提供的保險條款《釋義》第3點：診療活動包括護理工作。本案中，原告對患者采取全封閉治療措施，對患者就負有高度的診療義務(wù)(亦或注意義務(wù))，但由于原告醫(yī)務(wù)人員的過錯，未及時防止患者自縊，導(dǎo)致理賠事實發(fā)生，某保險公司拒賠理由與保險合同的約定矛盾、不成立。在經(jīng)各方協(xié)調(diào)后該理賠事項仍不能解決的情況下，原告只能依法提起訴訟，請人民法院依法裁判。
某保險公司辯稱：本案不屬于醫(yī)療責任保險的理賠范圍，某保險公司無需承擔任何賠償責任。理由如下：一、陽光財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療責任保險條款B款（2015版）第三條保險責任中明確約定，某保險公司的理賠范圍為：患者在診療活動中受到人身損害，被保險人及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的。而在（2017）贛0902民初5253號民事判決書中法院認定的事實為夏侯月平自縊的損害后果并不是原告的診療行為不符合規(guī)范造成的，而是由于原告未盡到監(jiān)護職責。因此，本案不屬于醫(yī)療責任保險的保險責任范圍。二、醫(yī)療責任保險條款B款（2015版）第七條第十款約定：因被保險人的公共設(shè)施存在缺陷，或被保險人或其雇員對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作、維護不當……等，保險人不負責賠償。本案中，醫(yī)護人員對夏侯月平進行了手腳約束后，夏侯月平掙脫束縛后自縊而亡，是原告對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作不當。本案事故的發(fā)生，屬于保險條款中的免責情形。三、醫(yī)療責任保險中法律費用的賠償范圍僅限于夏侯月平與院方之間訴訟過程中所支出的各項法律費用賠償。本案不屬于醫(yī)療責任保險的理賠范圍，對于原告的各項費用某保險公司均不予賠償，因本案所產(chǎn)生的律師費、訴訟費，亦應(yīng)由原告自行承擔。
本院經(jīng)審理認定本案事實如下：
原告作為醫(yī)療機構(gòu)，向某保險公司投保了醫(yī)療責任保險：保險單號為：1345518032017000039；保險期間自2017年1月1日至2017年12月31日；累計賠償限額2000000元；每次事故賠償限額500000元；每次事故每位患者賠償限額400000元；每次事故每位患者精神損害撫慰金賠償限額50000元；累計法律費用賠償限額100000元;該保單保險條款[《陽光財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療責任保險條款B款(2015版)》]第三條約定：在保險單中列明的保險期間或追溯期內(nèi)，被保險人及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資質(zhì)相符的診療活動中，發(fā)生下列情形，患者或其近親屬或其代理人在保險期間內(nèi)首次向被保險人提出人身損害賠償請求，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本合同約定負責賠償：1、患者在診療活動中受到人身損害，被保險人及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，……4、因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，造成患者人身損害的；第五條約定：發(fā)生可能引起本保險合同項下賠償?shù)那樾螘r，被保險人被提起訴訟或仲裁，事先經(jīng)保險人書面同意支付的合理的、必要的訴訟費、鑒定費、取證費、案件受理費、評估費、公證費、律師費、仲裁費及其他相關(guān)費用等，保險人依照本保險合同約定負責賠償；第七條約定：因下列情形造成患者人身損害，保險人不負責賠償：……（十）因被保險人的公共設(shè)施存在缺陷，或被保險人或其雇員對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作、維護不當，或被保險人提供的食品引發(fā)食物中毒或其他食源性疾患的；釋義第3條約定診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動。本保險合同中診療包含護理工作，護理工作主要是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的下述行為：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
患者夏侯月平于2016年底出現(xiàn)精神異常，在醫(yī)院治療后效果不佳。2017年10月8日下午，夏侯月平在其妻子盧桂花的陪同下到原告處治療，經(jīng)原告診斷夏侯月平患有偏執(zhí)型精神分裂癥，盧桂花為夏侯月平辦理了住院手續(xù)，并與原告簽訂了《非自愿住院治療入院知情同意書》、《保護性約束知情同意書》、《患者住院期間病情治療等相關(guān)事項告知書》及《住院須知》，主要告知夏侯月平診斷為精神分裂癥，可能存在的風(fēng)險有自殺、自傷、傷人等，盧桂花同意接受入院治療，并愿意承擔因此而帶來的各種各樣風(fēng)險，原告還告知其護理情況為一級護理。夏侯月平住院后情緒激烈，醫(yī)護人員對其進行了左手右腳保護性約束。次日凌晨1點13分鐘，醫(yī)院護士在巡房時發(fā)現(xiàn)夏侯月平在病床上用自己的襯衫自縊，經(jīng)搶救無效死亡。嗣后，夏侯月平親屬向本院提起訴訟，本院經(jīng)審理后于2018年1月8日作出（2017）贛0902民初字5253號民事判決書，以原告未盡到高度的注意義務(wù)和監(jiān)護職責，致使夏侯月平在監(jiān)控未及范圍的病房內(nèi)發(fā)生自縊，存在一定的疏忽與隱患為由判決由原告賠償夏侯月平親屬212609.1元、承擔案件受理費3401元。原告對此判決不服，上訴至江西省宜春市中級人民法院，該院經(jīng)審理后以原告對夏侯月平的監(jiān)護措施存在疏漏等為由于2018年6月6日作出（2018）贛09民終716號民事判決書，判決：駁回上訴、維持原判，二審案件受理費4564元由上訴人（本案原告）承擔。
判決生效后，原告履行了賠償義務(wù)，向夏侯月平家屬支付了賠償款212609.1元。此后，原告向某保險公司提出索賠申請，某保險公司以原告的保險索賠不屬于保險合同約定的賠償范圍為由拒賠，原告遂訴至法院。
另查明，因夏侯月平家屬向原告提起醫(yī)療損害責任糾紛訴訟，原告聘請律師花費律師費17000元（一審14000元、二審3000元）。
本院認為，本案屬于醫(yī)療責任保險合同糾紛。原、某保險公司間的保險合同關(guān)系是雙方的真實意思表示，內(nèi)容合法，受法律保護，雙方當事人應(yīng)按照保險合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。本案爭議的焦點問題是：1、夏侯月平的死亡是否因原告診療中的過錯造成的。2、本案是否在訴爭保險合同的理賠范圍之內(nèi)。對此，本院認為，首先，患者夏侯月平雖系自縊身亡，但（2017）贛0902民初5253號民事判決書以原告對患者未盡到高度的注意義務(wù)和監(jiān)護職責、存在一定的疏忽與隱患為由判決原告向夏侯月平親屬支付賠償款，（2018）贛09民終716號民事判決書也以原告對患者的監(jiān)護措施存在疏漏為由駁回了原告提起的上訴請求，足以認定對患者夏侯月平死亡的后果原告存在一定的過錯；其次，案涉保險條款釋義第3條明確約定“本保險合同中診療包含護理工作”。本案中，由于患者夏侯月平情緒激烈，原告方醫(yī)護人員對其進行手腳約束，其目的亦是為了能夠?qū)颊唔樌枰栽\療；再次，某保險公司在庭審中提出本案屬監(jiān)護人責任保險理賠范圍，但其并未提供任何證據(jù)證明存在單獨的監(jiān)護人責任保險險種，若該險種確實存在，某保險公司亦未向原告明確提示因監(jiān)護職責造成的損害賠償不在本案訴爭保險合同理賠范圍之內(nèi)。綜上，本案患者夏侯月平自縊身亡的事故與原告在對患者夏侯月平進行診療護理過程中的過錯存在因果關(guān)系，本案屬于訴爭醫(yī)療責任保險合同理賠范圍?，F(xiàn)原告已經(jīng)對夏侯月平家屬賠付了212609.1元，履行了賠償義務(wù)，該款項未超過保險合同約定的賠償限額，某保險公司應(yīng)向原告予以理賠。另，根據(jù)案涉保險合同約定，對因夏侯月平家屬提起訴訟原告所花費律師費17000元、案件受理費7965元（3401元+4564元），某保險公司亦應(yīng)向原告予以理賠。綜上，某保險公司共應(yīng)向原告支付理賠款數(shù)額為237574.1元（212609.1元+17000元+7965元）。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、限某保險公司某保險公司在本判決生效之日起十五日內(nèi)向原告宜春市第三人民XX支付人民幣237574.1元；
二、駁回原告宜春市第三人民XX的其他訴訟請求。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4924元，減半收取計幣2462元，由某保險公司某保險公司負擔（原告宜春市第三人民XX已墊付，某保險公司某保險公司付款時徑付給原告宜春市第三人民XX）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于江西省宜春市中級人民法院(在遞交上訴狀之日起七日內(nèi)，預(yù)交上訴案件受理費，款匯至江西省宜春市中級人民法院，賬號：14×××07；開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行宜春經(jīng)濟開發(fā)區(qū)支行。如逾期不預(yù)交，按自動撤回上訴處理)。
審 判 員　張圣來
二〇一九年三月十三日
代書記員　顏志群