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（2017）黑02民終1529號 人身保險合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2017-08-23

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：丁XX，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，黑龍江金馬律師事務所律師。
委托訴訟代理人：于XX，黑龍江金馬律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：伊XX
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人伊XX人身保險合同糾紛一案，不服黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2016）黑0202民初2234號民事判決，向本院提出上訴。本院于2017年6月21日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、撤銷一審判決第一項、第二項，并依法改判；二、訴訟費用由被上訴人負擔。事實和理由：一、（一）一審判令上訴人賠償被上訴人殘疾賠償金200,000.00元依據(jù)不足。本案司法鑒定所依據(jù)的標準與被上訴人投保的無憂團體人身意外傷害保險條款中約定的殘疾評定行業(yè)標準不同，與本案無關(guān)聯(lián)性，不應予以認可。該鑒定意見的定殘標準為《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》之規(guī)定評定為七級傷殘。根據(jù)太平財產(chǎn)保險有限公司無憂團體人身意外傷害保險條款（2014版）第五條第二款約定：（二）意外殘疾保險責任：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險殘疾評定標準》所列殘疾之一的，保險人根據(jù)殘疾評定行業(yè)標準中傷殘等級對應的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。二、（二）被上訴人傷情不能達到七級傷殘標準，退一步講，即使達到殘疾評定行業(yè)標準構(gòu)成七級傷殘，也應根據(jù)保險條款確定賠償金為80,000.00元。二、判令上訴人賠付被上訴人意外醫(yī)療費部分，應剔除醫(yī)保外用藥的部分，判令上訴人支付意外醫(yī)療費19,894.61元。依據(jù)太平財產(chǎn)保險有限公司附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（2013版）第四條約定及《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條的規(guī)定，根據(jù)醫(yī)療用藥慣例，醫(yī)保外用藥比例為20%，即被上訴人的意外醫(yī)療費用上訴人僅應支付19,894.61元。三、后續(xù)治療費8,000.00元不應予以認定，應根據(jù)保險條款自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以實際發(fā)生的后續(xù)治療費用為準。對于超過自事故發(fā)生之日起180日后的費用，上訴人不承擔責任。因此，后續(xù)治療費應待被上訴人在保險條款約定的期限內(nèi)，發(fā)生實際費用后再另行主張。
伊XX辯稱：一、被上訴人所依據(jù)的司法鑒定意見，所使用的鑒定依據(jù)為國家標準，具有廣泛的公信力，而保險公司所稱合同條款應適用的評殘標準為其行業(yè)內(nèi)部標準，不具有廣泛公信力，僅在其內(nèi)部使用，此格式條款與國家標準相沖突的情況下應適用國家標準。二、根據(jù)保險法解釋（二）第九條的規(guī)定，對于除已經(jīng)列明的免責條款外，涉及投保人權(quán)益減少、風險加大，以及保險金賠償不給付，可能減輕或免除保險人責任的條款，也應屬于免責條款。本案所涉保險責任條款即人身保險傷殘評定行業(yè)標準，可能產(chǎn)生部分或絕對免除保險人賠償責任的效果，應屬于上訴人明確說明否則不發(fā)生法律效力的范疇，而上訴人并無證據(jù)證明其已經(jīng)履行了對以上內(nèi)容的提示與明確說明義務。關(guān)于醫(yī)療費，因為實際花銷費，應屬于保險公司責任范圍，對于應扣除非醫(yī)保用藥，保險公司并未向被保險人履行告知義務，其依照慣例扣除20%的比例無法律依據(jù)。
伊XX向一審法院起訴請求：請求法院判決被告向原告支付意外傷殘保險金200,000.00元、意外醫(yī)療保險金33,188.26元。
一審法院認定事實：2016年，原告伊XX所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處，為原告在內(nèi)的共920名員工在被告太平財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司投保了“無憂團體意外傷害保險”，并附加意外傷害醫(yī)療保險事實存在。在被告的承包明細表中體現(xiàn)，保險責任為：1、意外身故、殘疾、燒燙傷每人保險金額200,000.00元、意外醫(yī)療費每人保險金額50,000.00元。保險期間自2016年3月8日至2017年3月7日止。
2016年5月17日16時許，伊XX在其負責的區(qū)域即新江路小學路西口處兩個大垃圾箱后面做清理垃圾工作時，右下肢被砸傷。事故發(fā)生后，原告伊XX被送往齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院進行治療，經(jīng)診斷確診為：“右腓骨骨折伴踝骨折”等，共計住院28天，于2016年6月14日出院，共計花費醫(yī)療費24,868.26元。經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院法醫(yī)鑒定所出具司法鑒定意見，伊XX所受傷為傷殘七級，后續(xù)醫(yī)療費需8,000.00元。一審法院認為，原告伊XX所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處在被告處為原告伊XX等人投保了《無憂團體意外傷害保險》，雙方系自愿行為，不違反法律規(guī)定，雙方形成保險合同關(guān)系合法有效。原告在清理垃圾時受傷，經(jīng)鑒定為傷殘七級，已構(gòu)成傷殘。原告要求被告賠付殘疾賠償金200,000.00元符合雙方約定，應予支持。原告治療過程中花費醫(yī)療費用，被告應當在醫(yī)療費保險限額內(nèi)支付，原告伊XX索要意外醫(yī)療費24,868.26元、后續(xù)治療費8,000.00元，應予支持。被告拒絕賠付，沒有提供相關(guān)保險條款等免除其責任的證據(jù)，應承擔舉證不能的不利后果，其主張不予支持。原告要求賠付醫(yī)療器械款，因沒有器械明細，購買器械不明，故不予支持。綜上，原告的部分訴訟請求于法有據(jù)，予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司賠付原告伊XX殘疾賠償金200,000.00元。二、被告某保險公司賠付原告伊XX意外醫(yī)療費24,868.26元、后續(xù)治療費8,000.00元。三、駁回原告伊XX的其他訴訟請求。上述款項于本判決生效后十五日內(nèi)執(zhí)行。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4,798.00元，由被告某保險公司承擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新的證據(jù)。對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案中伊XX所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處為伊XX等920人在某保險公司投保了《無憂團體意外傷害保險》，其中意外身故、殘疾、燒燙傷每人保險金額200,000.00元，意外醫(yī)療費每人保險金額50,000.00元。投保人已足額繳納了保費，保險合同合法、有效。在保險期間內(nèi)，被保險人伊XX發(fā)生了保險事故，經(jīng)鑒定構(gòu)成了七級傷殘，因此，某保險公司應依據(jù)保險合同的約定全面履行理賠義務。保險公司雖上訴主張應依據(jù)相關(guān)的保險條款的約定，按照《人身保險殘疾評定標準》評定傷殘等級并按給付比例表中對應的比例進行賠付，但至本案二審審理中保險公司均未能提供充分證據(jù)證明已向投保人或被保險人提供了該保險條款，并對該條款中的免責條款的概念、內(nèi)容及法律后果進行明確說明。伊XX所受傷殘已經(jīng)司法鑒定機關(guān)根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作出鑒定意見，確定為七級傷殘，該鑒定依據(jù)是國家規(guī)定的標準。而保險公司提出的鑒定依據(jù)標準系其行業(yè)內(nèi)部規(guī)定的標準，案涉鑒定意見無不當。某保險公司的以上上訴理由不予支持。關(guān)于殘疾保險金給付數(shù)額問題，因伊XX所受損傷為七級傷殘，其傷殘賠償金數(shù)額為145,218.00元，且該數(shù)額未超過《無憂團體意外傷害保險》基本保險金額限額，故伊XX就該保險應獲得的殘疾賠償金應為145,218.00元。綜上所述，某保險公司的上訴請求部分成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項的規(guī)定，判決如下：
一、維持黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2016）黑0202民初2234號民事判決第二、三項；
二、變更黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2016）黑0202民初2234號民事判決第一項為某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付伊XX殘疾保險金145,218.00元。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一、二審案件受理費9,596.00元，由某保險公司負擔7,404.00元，由伊XX負擔2,192.00元。
本判決為終審判決。
審判長　　謝英新
審判員　　李　磊
審判員　　吳　琦
二〇一七年八月二十三日
書記員　　王巧姝