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（2020）遼07民終86號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 錦州市中級(jí)人民法院 2020-02-26

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地錦州市凌河區(qū)-61號(hào)。
負(fù)責(zé)人：秦XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：呂XX，遼寧錦逸律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：王XX，男，漢族，個(gè)體業(yè)者，住黑山縣。
委托訴訟代理人：侯X，遼寧一理律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人王XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服遼寧省黑山縣人民法院（2019）遼0726民初2556號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月7日立案后，依法組成合議庭，進(jìn)行了審理?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求及事實(shí)理由：上訴請求：一、請求依法撤銷原判，依法改判或發(fā)回重審。二、訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、被上訴人王XX治療的是既往疾病，原審判決上訴人在世紀(jì)精英醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，屬于適用法律錯(cuò)誤。被上訴人王XX左側(cè)髖部疼痛麻木兩年，加重伴活動(dòng)受限20天，以左側(cè)股骨頭缺血性壞死而進(jìn)行手術(shù)治療所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。按照保險(xiǎn)合同“世紀(jì)精英醫(yī)療保險(xiǎn)”的約定，投保人投保前有既往疾病，被訴人投保時(shí)未如實(shí)告知，屬于隱瞞投保，有騙保嫌疑。根據(jù)條款第七條免責(zé)事項(xiàng)因下列情形之一造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，本案被保險(xiǎn)人在投保前已患病，因該既往病癥引發(fā)的一切醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償。二、原審法院在審理案件過程中枉顧保險(xiǎn)合同約定，判決護(hù)理費(fèi)和伙食費(fèi)補(bǔ)助是錯(cuò)誤的，世紀(jì)精英醫(yī)療保險(xiǎn)條款中約定的護(hù)理費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)，是在醫(yī)院費(fèi)用明細(xì)中真實(shí)發(fā)生的，是被保險(xiǎn)人住院及入住日間病房期間實(shí)際發(fā)生的、由醫(yī)院提供的、合理的、符合正常標(biāo)準(zhǔn)的膳食費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)，而不是按照人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的賠償。對于免責(zé)條款,上訴人已在原審?fù)彆r(shí)提交了證據(jù)，足以證明上訴人履行了符合保險(xiǎn)法及其司法解釋要求的明確說明義務(wù)，而且被上訴人為網(wǎng)上投保,在投保時(shí)應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫投保告知,因此該條款合法有效。綜上，請求二審法院支持上訴人的請求，依法裁判，平等保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。
被上訴人王XX辯稱，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請駁回上訴，維持原判。
王XX向一審法院提出的訴訟請求：1、判決被告賠償原告保險(xiǎn)金62529.52元。2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2019年4月30日，原告王XX在被告中華聯(lián)錦州中心支公司投保了“世紀(jì)精英醫(yī)療產(chǎn)品—社保計(jì)劃1”保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為012019210702D0203000000008。保險(xiǎn)期為2019年4月30日至2020年4月29日。其中住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額為1000000元。原告支付了保險(xiǎn)費(fèi)用共計(jì)972元。2019年7月15日，原告經(jīng)黑山社保轉(zhuǎn)院入院北京積水潭醫(yī)院，診斷為“股骨頭缺血性壞死（左）”并進(jìn)行手術(shù)治療，2019年7月22日出院，其住院治療7天。住院期間共花住院醫(yī)療費(fèi)95758.90元，門診醫(yī)療費(fèi)239.20元。住院期間由原告妻子護(hù)理。2019年7月，黑山縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為原告報(bào)銷住院費(fèi)34973.78元。原告現(xiàn)請求被告按保險(xiǎn)合同賠償剩余保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)60785.12元，門診費(fèi)239.20元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)350元，住院護(hù)理費(fèi)1155.20元，合計(jì)62529.52元。被告以原告未履行既往疾病或等待期發(fā)生的疾病告知義務(wù)，拒絕賠償。
一審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同生效后，合同雙方應(yīng)按照合同約定履行。本案中，原告王XX在被告處投保了“世紀(jì)精英醫(yī)療保險(xiǎn)”，被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定履行義務(wù)。對被告答辯中稱，原告未履行既往疾病或等待期發(fā)生的疾病應(yīng)向被告告知義務(wù)問題，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，現(xiàn)沒有證據(jù)證明，原告有故意或重大過失未履行告知義務(wù)。且被告也沒有向被保險(xiǎn)人就有關(guān)情況提出書面詢問。因此對被告這一主張，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十四、一百四十二條的規(guī)定，判決如下:被告某保險(xiǎn)公司于判決書生效后十五日內(nèi)在世紀(jì)精英住院醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)，一次性賠償原告王XX住院、門診醫(yī)療費(fèi)61024.32元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)350元（7天*50元），住院期間護(hù)理費(fèi)1010.81元（按2019年遼寧省道路交通事故居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)計(jì)算52707元除以365天乘以7天），總計(jì)62385.13元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)682元（已減半收?。杀桓娉袚?dān)。
本院經(jīng)審理查明，原審認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為：一是上訴人對免責(zé)條款是否履行了明確說明的告知義務(wù)；二是被上訴人投保前是否有隱瞞病情的情形；三是本案原審判決上訴人支付護(hù)理費(fèi)及伙食補(bǔ)助費(fèi)及其數(shù)額是否正確。
關(guān)于第一個(gè)爭議焦點(diǎn)問題。在本院對當(dāng)事人詢問中，上訴人明確表示，其沒有證據(jù)證明將保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款向被上訴人進(jìn)行了明確告知，被上訴人亦否定上訴人明確告知了免責(zé)條款的內(nèi)容，故本院認(rèn)定上訴人對合同免責(zé)條款未履行明確告知的義務(wù)，在無法定免責(zé)的情形下，上訴人不能依據(jù)合同免責(zé)條款免除理賠責(zé)任。
關(guān)于第二個(gè)爭議焦點(diǎn)問題。雙方當(dāng)事人訂立人身保險(xiǎn)合同時(shí)，上訴人理應(yīng)向被上訴人詢問相關(guān)身體健康狀況，但上訴人并無證據(jù)證明其向被上訴人詢問的內(nèi)容，雖然被上訴人病歷中記載“左側(cè)髖部麻木疼痛兩年”，但限于普通人的認(rèn)知能力，不能當(dāng)然認(rèn)定被上訴人系故意隱瞞病情。
關(guān)于第三個(gè)爭議焦點(diǎn)問題。本案保險(xiǎn)合同的住院醫(yī)療費(fèi)用第（二）項(xiàng)約定有膳食費(fèi)，該膳食費(fèi)即為伙食費(fèi)，原審按當(dāng)?shù)毓珓?wù)人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算伙食（補(bǔ)助）費(fèi)并無不當(dāng)。合同中住院醫(yī)療費(fèi)用第（七）項(xiàng)第3小項(xiàng)中亦明確約定有護(hù)理費(fèi)，該護(hù)理費(fèi)系生活護(hù)理費(fèi)，和第（三）項(xiàng)醫(yī)生診療費(fèi)中的服務(wù)費(fèi)用是兩種不同性質(zhì)的費(fèi)用，原審按服務(wù)業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算護(hù)理費(fèi)亦無不當(dāng)。
綜上，上訴人的上訴請求不成立，不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1364元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　趙濟(jì)偉
審判員　　王　翔
書記員周明媚