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（2018）黑0123民初439號 人身保險合同糾紛 一審 民事 依蘭縣人民法院 2018-03-22

原告：楊XX，男，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住依蘭縣，
委托訴訟代理人：曲XX，女，依蘭縣同成法律服務所法律工作者。
被告：某保險公司，住所地：哈爾濱市南崗區(qū)-9層。
法定代表人：金XX，職務：該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊X，女，漢族，該公司職員，現(xiàn)住哈爾濱市南崗區(qū)。
委托訴訟代理人：張X，女，漢族，該公司職員，現(xiàn)住依蘭縣，
原告楊XX訴被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年2月2日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告楊XX及其委托代理人曲XX，被告某保險公司的委托訴訟代理人楊X、張X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告楊XX向本院提出訴訟請求：1.判令中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司哈爾濱市郊縣公司給付原告醫(yī)療費5,000元及意外醫(yī)療住院津貼3060元（51天×60元/天）；2.訴訟費由被告承擔。事實及理由：原告于2017年7月22日在被告處投保農(nóng)村小額意外傷害保險一份，繳納保險費100元，保險期限為2017年7月23日起至2018年7月22日止，該保險合同約定：意外醫(yī)療費用保險金額5000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，意外身故、傷殘給付50000元，意外住院津貼每日60元，每次人免賠3日。2017年9月14日，楊XX騎摩托車從依蘭縣城至演武基村途中，不慎摔倒，至左腿摔傷，后住院治療，花費醫(yī)療費30623.98元，新農(nóng)村合作醫(yī)療報銷14041.49元，剩余16582.49元由原告自行承擔。原告認為，原告在被告處投保了人身意外險，且事故發(fā)生在保險期內(nèi)，被告應對原告自行承擔的醫(yī)療費在5000元限額內(nèi)進行賠償，同時賠付相應的住院津貼，但被告不予賠付?，F(xiàn)楊XX訴至法院，請求人民法院支持其訴訟請求。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司哈爾濱市郊縣公司辯稱，被告承認原告在本案中所主張的事實，但認為，本案楊XX駕駛的摩托車無有效行駛證，依據(jù)保險條款約定，不屬于被告賠償責任，故被告不予賠償；即便被告應承擔賠償責任，但原告病案中記載2017年10月9日原告就停止用藥，原告有掛床嫌疑，故實際住院天數(shù)應按25天計算。
本院經(jīng)審理認定事實如下：原告楊XX于2017年7月22日在某保險公司投保了農(nóng)村小額意外傷害保險一份（保單號:23001700108016），投保人楊XX，被保險人楊XX，意外傷害身故或殘疾保險金額為50,000元，附加個人意外傷害醫(yī)療保險金額5000元，保險期限一年，保險單中載明每次事故設100元免賠額，按80%的比例給付。2017年9月14日，楊XX騎摩托車從依蘭縣城至演武基村途中，不慎摔倒，致左股骨骨折，傷后原告入住依蘭城南骨傷醫(yī)院治療54天，支付醫(yī)療費共計30623.98元，原告通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷14041.49元，剩余16582.49元由原告自行承擔。原告駕駛的黑Ａ×××××號兩輪摩托車行駛證多年未檢驗。案發(fā)后雙方協(xié)商未果，原告訴至法院，請求人民法院支持其訴訟請求。
上述事實有原、被告的當庭陳述，原告向法庭舉示的保險單、醫(yī)療費票據(jù)及用藥明細、依蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院醫(yī)藥費報銷單、依蘭城南骨傷醫(yī)院住院病案、依蘭縣團山子鄉(xiāng)演武基村委會出具的介紹信、機動車行駛證，及被告向法庭舉示的意外傷害保險條款證實并在卷佐證，本院予以確認。
本院認為，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除合同。原告楊XX在被告處投保農(nóng)村小額意外傷害保險，交納了保費、雙方簽訂了保險合同，被告理應按約定依法履行保險責任。訴辯中，被告主張原告發(fā)生事故時駕駛的兩輪摩托車無有效行駛證，屬于保險條款中責任免除范圍內(nèi)，被告不應賠償；原告辯解稱，保險合同中免除保險人責任的條款，被告未向原告作提示或者明確說明，該條款不產(chǎn)生效力。案件審理期間，被告未舉示證據(jù)證明其就該免責內(nèi)容向原告作出提示或說明，其應該承擔舉證不能的不利后果，本院認定該免責條款對原告不產(chǎn)生效力，故對被告不應賠償原告的抗辯主張，本院不予支持。訴辯中，被告以原告病案長期醫(yī)囑單中記載了原告停止用藥時間為2017年10月9日，懷疑原告有掛床行為，認為實際住院天數(shù)應按25天計算。經(jīng)核查病案，原告的入院時間為2017年9月14日，出院時間為2017年11月7日，住院54天，病案長期醫(yī)囑單中結(jié)束靜點針劑時間為2017年10月9日，長期醫(yī)囑、短期醫(yī)囑、護理記錄、體溫單中均有對原告進行用藥治療、觀察的全程記載，原告不存在掛床現(xiàn)象，故對被告關于原告實際住院天數(shù)應為25天的抗辯主張，本院不予支持，原告住院天數(shù)應按54天計算。經(jīng)本院核算，原告應報銷醫(yī)藥費已超過保險合同約定的最高額5,000元，故醫(yī)藥費應按5,000元給付。原告訴請被告按51天支付住院津貼，不違反法律規(guī)定和合同約定，未侵害被告方利益，本院予以支持。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條,《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋第九十條之規(guī)定，判決如下：
某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告保險醫(yī)療費5000元及意外醫(yī)療住院津貼3060元（54天×60元/天）。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費50元，減半收取25元由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司哈爾濱市郊縣公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于黑龍江省哈爾濱市中級人民法院。
審判員　　關東航
二〇一八年三月二十二日
書記員　　郝珊珊