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（2017）云01民終1842號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 昆明市中級(jí)人民法院 2017-06-07

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地云南省昆明市西山區(qū)-4樓及附樓。
負(fù)責(zé)人：李XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX、周XX，云南王XX律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）:向XX，男，漢族，住云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣。
委托訴訟代理人：吉XX，云南民定律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡稱某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人向XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服昆明市西山區(qū)人民法院（2016）0112民初7323號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院于2017年3月15日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷一審判決中上訴人承擔(dān)的殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)、一審訴訟費(fèi)165558.2元賠償，依法改判。主要事實(shí)和理由：本案屬于人身保險(xiǎn)合同糾紛，保險(xiǎn)期間為2013年12月24日至2018年12月23日，保險(xiǎn)合同已經(jīng)生效。被上訴人的請求為九級(jí)傷殘，需賠償殘疾賠償金，但根據(jù)《麗寧公路改擴(kuò)建工程建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同協(xié)議書》（以下簡稱《合同協(xié)議書》）第六頁第十一項(xiàng)，適用條款附件二：主險(xiǎn)條款為某保險(xiǎn)公司建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款，該條款約定：傷殘等級(jí)賠償需達(dá)到第七級(jí)以上才屬于保險(xiǎn)責(zé)任，即使被上訴人根據(jù)2014年的新殘標(biāo)達(dá)到兩個(gè)10級(jí)傷殘，晉升為9級(jí)傷殘，但無論根據(jù)新老殘標(biāo)，被上訴人的傷情都達(dá)不到合同約定的7級(jí)以上傷殘標(biāo)準(zhǔn)。一審法院判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)傷殘賠償金屬于事實(shí)認(rèn)定不清，適用法律錯(cuò)誤。根據(jù)《合同協(xié)議書》第四頁第五項(xiàng)：意外傷害醫(yī)療費(fèi)用每人每次事故免賠額為100元，給付比例為90%，所以向XX醫(yī)療費(fèi)42052.2元經(jīng)核定后的金額為38862.2元，根據(jù)協(xié)議約定扣除免賠額100元后，按90%比例給付。該約定并非免責(zé)條款，根據(jù)第六頁第十一項(xiàng)，使用條款附件三附加條款（一）附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任第2條第一款，根據(jù)雙方約定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)賠償，并不屬于免責(zé)條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條第二款規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已經(jīng)向投保人說明，投保人蓋章簽字為據(jù)。一審及二審訴訟費(fèi)不應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
被上訴人向XX答辯稱，1.上訴人認(rèn)為定殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)適用2013年標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤。本案的出險(xiǎn)時(shí)間為2016年1月23日。保險(xiǎn)合同沒有明確約定如果出險(xiǎn)，必須按照2013年的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)定殘。根據(jù)新法優(yōu)于舊法的原則，本案應(yīng)適用2014年人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)以及《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》要求來賠付。2.免責(zé)條款的問題，根據(jù)保險(xiǎn)法第十八條規(guī)定，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)未明確說明，該條款不產(chǎn)生效力。發(fā)生爭議時(shí)，作出對(duì)格式條款提供一方不利的解釋。因此，上訴人應(yīng)當(dāng)全額賠付醫(yī)療費(fèi)，一審判決符合法律規(guī)定。3.一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充分，適用法律正確，程序合法，上訴人的上訴理由不能成立。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
向XX向一審法院起訴請求：某保險(xiǎn)公司賠償向XX殘疾賠償金12萬元，醫(yī)療費(fèi)42052.2元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：向XX系攀枝花市建筑機(jī)械化施工有限公司麗寧公路改擴(kuò)建工程土建七標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部的施工人員。2016年1月23日16時(shí)在攀枝花市建筑機(jī)械化施工有限公司麗（江）寧（蒗）公路改擴(kuò)建工程土建七標(biāo)段施工邊坡掛網(wǎng)時(shí)，不慎滑倒摔傷，隨即被送往麗江市玉龍縣人民醫(yī)院救治，之后又轉(zhuǎn)入解放軍成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院繼續(xù)治療，醫(yī)療費(fèi)共計(jì)42052.2元。2016年6月1日原告委托昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行司法鑒定，2016年6月23日該鑒定中心作出的【2016】（臨床）鑒字第1368號(hào)《法醫(yī)臨床鑒定意見書》中明確向XX就此次損傷綜合評(píng)定為九級(jí)傷殘。
2013年12月23日，投保人云南麗江道路橋梁工程公司麗寧公路改擴(kuò)建工程路面一標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部為被保險(xiǎn)人麗寧公路麗江古城至寧蒗縣段改擴(kuò)建工程施工人員在某保險(xiǎn)公司告處投?！督ㄖ┕と藛T團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保單》（以下簡稱保險(xiǎn)單），保險(xiǎn)單中明確了保險(xiǎn)期限為2013年12月24日起至2018年12月23日止；建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)為每人60萬元，建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)為每人8萬元；免賠約定：保險(xiǎn)人扣除保險(xiǎn)合同中約定的免賠100元后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按約定給付比例90%給付醫(yī)療保險(xiǎn)金；施工企業(yè)包括了攀枝花市建筑機(jī)械化施工有限公司麗寧公路改擴(kuò)建工程土建七標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部。
一審法院認(rèn)為，向XX系攀枝花市建筑機(jī)械化施工有限公司麗寧公路改擴(kuò)建工程土建七標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部的施工人員，在施工邊坡掛網(wǎng)時(shí)，不慎滑倒摔傷，屬于保單中約定的適格被保險(xiǎn)人，并且向XX受傷時(shí)間為保險(xiǎn)期限內(nèi)，故向XX有權(quán)依據(jù)保單約定向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹦潮ｋU(xiǎn)公司是保險(xiǎn)人，其作為提供格式條款的一方，應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免賠的條款，在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。保單中的上述內(nèi)容并未采用足以引起對(duì)方注意的文字、符號(hào)、字體等特別的標(biāo)識(shí)，某保險(xiǎn)公司亦并不能舉證證實(shí)該免責(zé)條款已經(jīng)告知過向XX。綜上所述，某保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)未對(duì)免責(zé)賠條款向向XX進(jìn)行過明確說明，故某保險(xiǎn)公司主張的免賠條款不產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)全額賠付向XX醫(yī)療費(fèi)共計(jì)42052.2元。【2016】（臨床）鑒字第1368號(hào)《法醫(yī)臨床鑒定意見書》中明確向XX就此次損傷綜合評(píng)定為九級(jí)傷殘，應(yīng)當(dāng)按意外傷害保險(xiǎn)金的20%賠付，即殘疾賠償金為：60萬元×20%=12萬元，故對(duì)向XX主張12萬元的傷殘賠償金予以認(rèn)可。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條第三款、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)賠償向XX殘疾賠償金12萬元以及醫(yī)療費(fèi)42052.2元，上述款項(xiàng)共計(jì)162052.2元。案件受理費(fèi)3506元（向XX已預(yù)交），由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本院二審期間，某保險(xiǎn)公司圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。某保險(xiǎn)公司新提交的《合同協(xié)議書》、（承泰保險(xiǎn)）（備—意外險(xiǎn)）【2012】（主）9號(hào)保險(xiǎn)條款（以下簡稱9號(hào)保險(xiǎn)條款）及（承泰保險(xiǎn)）（備—意外險(xiǎn)）【2012】（附）15號(hào)保險(xiǎn)條款（以下簡稱15號(hào)保險(xiǎn)條款）具備民事訴訟證據(jù)的法律特征，向XX對(duì)真實(shí)性沒有異議，本院依法予以確認(rèn)并在卷佐證。雙方當(dāng)事人對(duì)一審判決認(rèn)定事實(shí)無異議，本院依法予以確認(rèn)。二審補(bǔ)充確認(rèn)以下事實(shí)：2013年11月28日，某保險(xiǎn)公司與云南麗江道路橋梁工程公司麗寧公路改擴(kuò)建工程路面一標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部簽訂《合同協(xié)議書》，就投保事宜進(jìn)行約定。9號(hào)保險(xiǎn)條款是《合同協(xié)議書》約定適用的主險(xiǎn)條款，15號(hào)保險(xiǎn)條款是《合同協(xié)議書》約定適用的附加險(xiǎn)條款。
本院認(rèn)為：根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條規(guī)定并結(jié)合當(dāng)事人提交的證據(jù)，本案中確定保險(xiǎn)理賠依據(jù)的保險(xiǎn)合同書面文本為《合同協(xié)議書》、9號(hào)保險(xiǎn)條款、15號(hào)保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)單。就雙方爭議的殘疾標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)金給付比例確定問題，在本案人身保險(xiǎn)合同履行期間內(nèi)，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》頒布執(zhí)行，《合同協(xié)議書》及保險(xiǎn)條款中約定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》已經(jīng)被廢止?！度松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》是保險(xiǎn)行業(yè)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，本案中，某保險(xiǎn)公司未根據(jù)新制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保險(xiǎn)合同及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，本案保險(xiǎn)事故發(fā)生在《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)施行期間，鑒定中心也是按照該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)向XX的損傷等級(jí)進(jìn)行的評(píng)定，某保險(xiǎn)公司對(duì)鑒定報(bào)告的真實(shí)性、合法性也未提出異議，故某保險(xiǎn)公司在訴訟中仍堅(jiān)持按照已經(jīng)廢止的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》確定不承擔(dān)傷殘賠償金的主張沒有合法依據(jù)，本院對(duì)其該上訴理由不予支持。一審對(duì)傷殘等級(jí)、賠付比例的確定無誤，據(jù)此計(jì)算的殘疾賠償金12萬元合法有據(jù)，本院依法予以確認(rèn)。就醫(yī)療費(fèi)的賠付，投保人與某保險(xiǎn)公司協(xié)商一致簽訂的《合同協(xié)議書》明確約定醫(yī)療費(fèi)用免賠額為100元，給付比例為90%，該約定內(nèi)容不屬于某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，也未違反強(qiáng)制性法律、法規(guī)的規(guī)定，該約定合法有效。向XX的醫(yī)療費(fèi)42052.2元扣除100元后，按照90%的賠償比例計(jì)算，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償向XX的醫(yī)療費(fèi)用為37756.98元，本院對(duì)此予以變更。由于某保險(xiǎn)公司一審中未予提交《合同協(xié)議書》，導(dǎo)致一審法院適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條確定該條款不生效，全額支持了向XX的訴訟請求，某保險(xiǎn)公司應(yīng)就其不依法履行舉證義務(wù)的行為自行承擔(dān)一審訴訟費(fèi)用。
綜上所述，由于某保險(xiǎn)公司二審新提交證據(jù)，導(dǎo)致一審法院認(rèn)定事實(shí)部分不清，適用法律部分有誤，本院依法予以變更。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、變更昆明市西山區(qū)人民法院（2016）0112民初7323號(hào)民事判決“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告向XX殘疾賠償金12萬元以及醫(yī)療費(fèi)42052.2元，上述款項(xiàng)共計(jì)162052.2元?！睘椤吧显V人某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償被上訴人向XX殘疾賠償金12萬元以及醫(yī)療費(fèi)37756.98元，上述款項(xiàng)共計(jì)157756.98元?！?br>二、駁回被上訴人向XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)3506元由被上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，二審案件受理費(fèi)3506元被上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)3413元，由上訴人向XX承擔(dān)93元。
本判決為終審判決。
本判決送達(dá)各方當(dāng)事人后即發(fā)生法律效力。
本判決送達(dá)雙方當(dāng)事人后即發(fā)生法律效力。若負(fù)有義務(wù)的當(dāng)事人不自動(dòng)履行本判決，享有權(quán)利的當(dāng)事人可在本判決規(guī)定履行期屆滿后法律規(guī)定的期限內(nèi)向原審人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。申請執(zhí)行的期間為二年。
審判長　馮　輝
審判員　徐　斌
審判員　姚　丹
二〇一七年六月七日
書記員　黃秋茼