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（2015）大民三終字第593號(hào) 合同糾紛 二審 民事 大連市中級(jí)人民法院 2015-06-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地大連市中山區(qū)。
負(fù)責(zé)人：楊XX，總經(jīng)理。
委托代理人：趙XX，職員。
委托代理人：劉X，遼寧競(jìng)業(yè)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：周XX。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）與被上訴人周XX因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服大連市中山區(qū)人民法院（2015）中民初字第732號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司委托代理人趙XX、劉X，被上訴人周XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，2012年12月2日，周XX與某保險(xiǎn)公司簽訂了機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)合同和第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)車輛為周XX所有的遼B300j9小型客車，保險(xiǎn)期限為2012年12月3日至2013年12月2日，第三者責(zé)任險(xiǎn)限額為30萬(wàn)元，車輛損失險(xiǎn)保額為不計(jì)免賠93900元。第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同的第十七條、十九條和免責(zé)條款明確說(shuō)明書第5條第四項(xiàng)規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)合同的規(guī)定，按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定人身傷亡的賠償金額（以保險(xiǎn)金額為限），超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的部分保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。未經(jīng)保險(xiǎn)人同意，被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定，不屬于保險(xiǎn)人賠償范圍或超出保險(xiǎn)人應(yīng)賠償金額的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。2013年9月19日，周XX駕駛投保車輛行駛在202國(guó)道將行人王所澤撞傷，致住院治療，經(jīng)公安部門認(rèn)定，周XX負(fù)擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。行人王所澤入住大連市，周XX為其支付門診治療費(fèi)4744.88元、住院治療費(fèi)119892.13元，其中“非醫(yī)保”費(fèi)用70564.96元。同時(shí)支付拖車費(fèi)800元、修車費(fèi)1640元、血液化驗(yàn)費(fèi)12.68元，某保險(xiǎn)公司已支付10000元。
原審法院認(rèn)為：周XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的道路交通事故第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同依法成立，投保車輛給第三者造成人身傷害，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同的約定在保險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠償。周XX未在保險(xiǎn)人同意的情況下自行賠償了受害人損失，該行為并無(wú)不當(dāng)。周XX有權(quán)依照與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同向某保險(xiǎn)公司主張權(quán)利。本案雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)就是雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中的第十七條約定對(duì)周XX是否產(chǎn)生效力，從而解決周XX支付受害人醫(yī)療費(fèi)中的“非醫(yī)?！辟M(fèi)用70564.96元是否能夠得到賠償問(wèn)題。該條款的主要含義是“非醫(yī)保不賠償”，雖然我國(guó)《合同法》四十條和《保險(xiǎn)法》第十九條都規(guī)定了各種無(wú)效格式條款的情形，但沒(méi)有法律規(guī)定禁止簽訂涉案爭(zhēng)議條款，故該條款本身具有效力。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十七規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。該條款主要含義是規(guī)定了保險(xiǎn)人提示義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)。首先，某保險(xiǎn)公司是否履行了提示義務(wù)，該條款系合同條款的第十七條，設(shè)立于“責(zé)任免除”之外，且未采用加粗、加黑、加大等足以引起投保人注意的提示，故就合同條款本身而言，某保險(xiǎn)公司未履行提示義務(wù)。其次，某保險(xiǎn)公司是否履行了明確說(shuō)明義務(wù)。某保險(xiǎn)公司提供的《車險(xiǎn)承包資料簽收單》中記載了《免責(zé)條款明確說(shuō)明書》，雖然周XX否認(rèn)系其本人簽字，但放棄了申請(qǐng)文字司法鑒定的權(quán)利，同時(shí)周XX自認(rèn)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，在自己保管的承保資料中存在《免責(zé)條款明確說(shuō)明書》，故應(yīng)認(rèn)定周XX已收到該說(shuō)明書，但這并無(wú)意味某保險(xiǎn)公司已履行了明確說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)從該說(shuō)明書的內(nèi)容上讓“外行人”了解其實(shí)質(zhì)內(nèi)容及其后果，其形式應(yīng)采用通俗易懂的文字進(jìn)行表述，使投保人真正明白其性質(zhì)、內(nèi)容和范圍等，從而實(shí)現(xiàn)締約公平。而某保險(xiǎn)公司提供的說(shuō)明書不能達(dá)到讓“理性的外行人”全面了解，故不能認(rèn)定某保險(xiǎn)公司已履行了明確說(shuō)明義務(wù)，因此該條款對(duì)周XX不產(chǎn)生效力?，F(xiàn)周XX已支付受害人門診治療費(fèi)4744.88元、住院治療費(fèi)119892.13元，某保險(xiǎn)公司對(duì)上述費(fèi)用的合理性未提出異議，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)全額賠償。關(guān)于周XX主張的拖車費(fèi)800元，并提供了繳費(fèi)憑證，該費(fèi)用應(yīng)屬合理費(fèi)用，應(yīng)由某保險(xiǎn)公司予以賠償。雖然某保險(xiǎn)公司辯稱費(fèi)用過(guò)高，但未能提供過(guò)高的相反證據(jù)，故該觀點(diǎn)原審法院不予采納。關(guān)于周XX請(qǐng)求的修車費(fèi)1640元，因某保險(xiǎn)公司無(wú)異議，故原審法院予以照準(zhǔn)。關(guān)于周XX請(qǐng)求的本人驗(yàn)血費(fèi)12.68元，因該費(fèi)用不屬理賠范圍，故原審法院不予支持。上述周XX已支付的費(fèi)用合計(jì)127077.01元。某保險(xiǎn)公司已支付10000元，應(yīng)從該款中扣除，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償周XX117077.01元。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司賠償周XX保險(xiǎn)金人民幣117077.01元。于判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)付清。若逾期給付，按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息；二、駁回周XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2640元，周XX負(fù)擔(dān)40元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2600元。
原審法院宣判后，某保險(xiǎn)公司不服原判決，向本院提起上訴。上訴的理由及請(qǐng)求是：一、原判決認(rèn)定保險(xiǎn)條款第十七條不發(fā)生法律效力錯(cuò)誤；二、某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款第十七條內(nèi)容已向被上訴人周XX盡到提示和說(shuō)明義務(wù)。故請(qǐng)求二審法院依法撤銷原審判決，并改判駁回被上訴人周XX訴訟請(qǐng)求中非醫(yī)保用藥70564.96元；訴訟費(fèi)由被上訴人周XX負(fù)擔(dān)。
被上訴人周XX表示服從原判決。
本院經(jīng)審理查明，認(rèn)定原審法院查明的事實(shí)屬實(shí)，另查，案涉受害人醫(yī)療費(fèi)中的“非醫(yī)?！辟M(fèi)用為70564.96元。
上述事實(shí)，有住院費(fèi)用清單及庭審筆錄在卷為憑，業(yè)經(jīng)本院查證屬實(shí)，足資認(rèn)定。
本院認(rèn)為，案涉受害人醫(yī)療費(fèi)中的“非醫(yī)?！辟M(fèi)用70564.96元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)民事責(zé)任，系本案雙方當(dāng)事人爭(zhēng)點(diǎn)。首先，周XX雖對(duì)案涉投保單上的簽名予以否認(rèn)，但原判決認(rèn)定雙方當(dāng)事人簽訂了機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)合同和第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同，周XX服判表示認(rèn)可，進(jìn)而推定案涉投保單上周XX的簽名系其真實(shí)意思表示；其次，周XX雖對(duì)某保險(xiǎn)公司提供的《車險(xiǎn)承保資料簽收單》上的簽名予以否認(rèn)，但周XX在原審提供的證據(jù)中包括《車險(xiǎn)承保資料簽收單》中的免責(zé)條款明確說(shuō)明書，表明周XX收到了免責(zé)條款明確說(shuō)明書；第三，原審?fù)徶性瓕彿ㄔ合蛑躕X釋明對(duì)某保險(xiǎn)公司提供的案涉投保單及《車險(xiǎn)承保資料簽收單》上“周XX”的簽名是否申請(qǐng)司法鑒定，周XX明確表示不申請(qǐng)司法鑒定，對(duì)此，周XX應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。根據(jù)案涉投保單及免責(zé)條款明確說(shuō)明書的記載，某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)合同中約定的“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)合同的規(guī)定，按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制度的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定人身傷亡的賠償金額（以保險(xiǎn)金額為限），超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的部分保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償”，向周XX作了明確說(shuō)明，該條款對(duì)周XX發(fā)生法律效力?，F(xiàn)周XX要求某保險(xiǎn)公司對(duì)在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費(fèi)用予以理賠，不符合保險(xiǎn)合同的約定，本院不予支持。原判決適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)予以糾正。綜上，某保險(xiǎn)公司上訴理由成立。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷大連市中山區(qū)人民法院（2015）中民初字第732號(hào)民事判決第二項(xiàng)；
二、變更大連市中山區(qū)人民法院（2015）中民初字第732號(hào)民事判決第一項(xiàng)為：某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)賠償周XX保險(xiǎn)金人民幣46512.05元；若逾期給付，按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
三、駁回周XX的其他訴訟請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)2640元，二審案件受理費(fèi)1560元，合計(jì)4200元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1080元，被上訴人周XX承擔(dān)3120元。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　任延光
審　判　員　　王建國(guó)
代理審判員　　曲　強(qiáng)
二〇一五年六月十五日
書　記　員　　張文秀