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（2015）連商終字第00105號 人身保險合同糾紛 二審 民事 連云港市中級人民法院 2015-06-05

上訴人（原審原告）費XX。
委托代理人曹陽，灌云縣伊山法律服務所法律工作者。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地江蘇省灌云縣。
負責人孫學清，該支公司經(jīng)理。
委托代理人金志剛，該支公司法律顧問。
上訴人費XX因與被上訴人保險合同糾紛一案，不服江蘇省灌云縣人民法院（2014）灌商初字第0546號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月27日立案受理，并依法組成合議庭，于2015年4月20日公開開庭審理了本案。上訴人費XX的委托代理人曹陽、被上訴人某保險公司的委托代理人金志剛到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
費XX一審訴稱：2013年6月25日，費XX駕駛蘇G×××××號二輪摩托車行駛至灌云縣同興鎮(zhèn)同亞路時，因避讓他人車輛導致自己的摩托車摔倒，造成費XX受傷。經(jīng)過交警部門的調查認定費XX負事故的全部責任。費XX受傷后到連云港第一人民醫(yī)院住院治療，花費醫(yī)療費57088.96元，費XX的傷經(jīng)灌云縣司法鑒定所鑒定構成道路交通事故八級傷殘。費XX于2012年8月16日在某保險公司處投保了人身意外傷害保險，保險金額為10000元，對于費XX因交通事故造成的損失應該由某保險公司在保險限額內承擔賠償責任給付10000元。
某保險公司一審辯稱：費XX投保是事實，但是費XX的訴求根據(jù)合同條款約定，治療費不在保險責任范圍內，構成八級傷殘未達到保險條款約定的支付××賠償金的給付范圍。根據(jù)江蘇省高級人民法院2011年第1號規(guī)定如果道路交通事故時，沒有達到人身傷害意外險最低的××等級，保險公司按最低等級七級賠付（第15條第三段），依據(jù)上述規(guī)定本公司應按合同約定支付1000元。
原審法院經(jīng)審理查明：2012年8月16日，費XX在某保險公司投保了人身意外傷害保險，保險金額為10000元，保險期間自2012年8月17日起至2013年8月16日止。保險責任為身故保險責任、××保險責任、燒燙傷保險責任三種。在××保險責任中約定構成傷殘七級給付保險金的10%。2013年6月25日，費XX駕駛蘇G×××××號二輪摩托車行駛至灌云縣同興鎮(zhèn)同亞路時，因避讓他人車輛導致自己的摩托車摔倒，造成費XX受傷。經(jīng)過交警部門的調查認定費XX負事故的全部責任。費XX受傷后到連云港第一人民醫(yī)院住院治療，花費醫(yī)療費57088.96元，費XX損傷經(jīng)灌云縣司法鑒定所鑒定構成道路交通事故八級傷殘。
原審法院認為：費XX向某保險公司交納人身意外傷害保險保險費100元，某保險公司發(fā)給費XX人身意外傷害保險單，說明費XX與某保險公司之間人身意外傷害保險已經(jīng)成立并按保險單載明的時間生效。本案爭議焦點是費XX與某保險公司對保險責任范圍存在爭議，某保險公司認為保險責任為身故保險責任、××保險責任、燒燙傷保險責任三種，醫(yī)療費不在保險責任范圍內，只愿按保險條款約定的××保險責任中最低傷殘等級七級賠付保險金1000元，并舉證投保單1份，主張費XX在投保單上簽名，某保險公司已給付費XX保險條款，費XX知曉保險責任范圍。費XX則認為該保險是費XX在購買交強險時某保險公司強行搭售，某保險公司未給付費XX保險條款，也未向費XX說明保險條款內容，因條款是某保險公司單方制作的格式條款，主張保險責任范圍應按“人身意外傷害”的文義作通常意義解釋，并否認投保單特別聲明欄中投保人簽名是本人所簽。原審法院認為投保單特別聲明欄中投保人簽名是否是費XX本人簽名，只是認定某保險公司是否就保險條款中減輕或免除自已責任的條款向費XX履行了法定的“顯著提示、明確說明”義務的依據(jù)，不是雙方就保險條款達成合意的依據(jù)。費XX以投保單中簽名非本人所簽主張雙方未就保險條款達成合意無依據(jù)。在本案中某保險公司作為合同一方當事人，不負有對合同條款達成合意負特別的舉證責任，且費XX也未舉證證明某保險公司未給付費XX保險條款，費XX是完全民事行為能力人，費XX交費、某保險公司發(fā)給保險單的行為應視為雙方已就某保險公司制作的人身意外傷害保險條款達成合意。費XX主張本案保險責任范圍按“人身意外傷害”的文義認定無法律依據(jù)。為此，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條第一款、第十四條之規(guī)定，原審法院判決：一、某保險公司于判決生效后十日內向費XX給付保險金1000元；二、駁回費XX其它訴訟請求。一審案件受理費50元，費XX負擔45元，某保險公司負擔5元。
上訴人費XX不服原審法院判決，向本院提起上訴稱：一審法院認定費XX因交通事故所產生的醫(yī)療費不屬于人身意外傷害保險的賠償范圍沒有事實和法律依據(jù)。根據(jù)從某保險公司向費XX出具的保險單上載明的內容來看，某保險公司并未將醫(yī)療費用作為責任免除條款以足以引起費XX注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志向費XX作出提示，且費XX在購買保險時并未在某保險公司提供的投保單上簽字，同時某保險公司也沒有向費XX提供相關的保險條款，通過以上事實足以證明某保險公司就相關的免責條款沒有向費XX履行明確的告知義務，某保險公司理應承擔相應的賠償責任。綜上，請求二審法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人某保險公司答辯稱：一審認定事實清楚，證據(jù)充足，適用法律正確，費XX上訴事實和理由不成立，且不符合保險合同約定和法律規(guī)定，根據(jù)省高院會議紀要的相關規(guī)定，保險合同案件，先審查是否在保險責任范圍，不在范圍的請求，審理中不具體審查免責條款的告知和說明義務，且某保險公司一審中提交了投保單，履行了說明和告知義務，雖然費XX否認投保單本人簽字，但認可保險費是本人繳納，依據(jù)最高院司法解釋，費XX投保的行為即使非本人繳納保險費，其委托人的行為依然成立，應由投保人承擔相應責任。請求維持原判。
本院經(jīng)審理查明：原審法院查明事實屬實，本院予以確認。
另查明：中國人壽財產保險股份有限公司《人身意外傷害保險條款》載明：在保險期間內，被保險人遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列××程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付××保險金。如第180日治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行××鑒定，并據(jù)此給付××保險金。
二審歸納爭議焦點為：醫(yī)療費是否屬于保險責任的范圍。
本院認為：根據(jù)涉案保險條款的約定，涉案保險系以人的身體為保險標的的人身保險，在保險事故發(fā)生時，保險公司按約給付保險金，該保險金金額的確定系以被保險人傷殘程度而非支出的醫(yī)療費金額為給付依據(jù)，故費XX主張的醫(yī)療費不屬于涉案保險賠償責任范圍。費XX上訴稱醫(yī)療費屬于免責條款范圍，且保險公司未盡到免責條款提示、告知義務。因醫(yī)療費并非保險公司應當承擔的保險責任，而非免責條款，故費XX以某保險公司未是否盡到免責條款提示、告知義務為由并不能導致其賠償費XX主張某保險公司賠償?shù)尼t(yī)療費依據(jù)不足，費XX該上訴主張缺乏依據(jù)，本院不予采納。
綜上，上訴人費XX的上訴請求和理由，缺乏事實和法律依據(jù)，本院不予支持。原審法院認定事實清楚，適用法律正確，判決結果適當，本院依法予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人費XX負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周文博
審　判　員　　曹　洋
代理審判員　　曹金陵
二〇一五年六月五日
書　記　員　　李文曉