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（2015）通中商終字第0120號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 南通市中級(jí)人民法院 2015-05-18

上訴人（原審原告）林XX。
上訴人（原審原告）趙X甲。
上訴人（原審原告）劉XX。
上訴人（原審原告）趙X乙。
法定監(jiān)護(hù)人林XX，系趙X乙之母。
上訴人（原審原告）趙X丙。
法定監(jiān)護(hù)人林XX，系趙X丙之母。
五上訴人共同委托代理人匡泉生，江蘇熠達(dá)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地南通市。
負(fù)責(zé)人趙華，該公司總經(jīng)理。
委托代理人孫寧，江蘇諧達(dá)律師事務(wù)所律師。
上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服南通市崇川區(qū)人民法院（2014）崇商初字第0328號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院于2015年2月27日受理后，依法組成合議庭，于2015年3月31日公開開庭審理了本案。上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙的委托代理人匡泉生，被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人孫寧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙一審訴稱，其親屬趙樂山死前系南通宇翔金屬制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱宇翔公司）駐昆山辦事處工作人員，2013年10月12日，在辦事處倉庫整理鋼絲時(shí)頭部碰到手動(dòng)液壓車，造成腦干出血，于2013年10月13日經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。趙樂山死亡后，宇翔公司向南通市人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，后該局認(rèn)定死者趙樂山為工傷，宇翔公司亦對(duì)趙樂山的親屬進(jìn)行了工傷賠償。宇翔公司進(jìn)行賠償后告知林XX等人，該公司曾于2012年11月份作為投保人為包括趙樂山在內(nèi)的員工在某保險(xiǎn)公司處購買了團(tuán)體人身保險(xiǎn)，趙樂山的保險(xiǎn)金額為20萬元。林XX等人因此向某保險(xiǎn)公司提出理賠，遭拒?，F(xiàn)請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司向林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙支付保險(xiǎn)事故賠償金20萬元。
某保險(xiǎn)公司一審辯稱：林XX等人的主張無事實(shí)和法律依據(jù)，不符合保險(xiǎn)條款規(guī)定的理賠條件。本案中，死者趙樂山入院前并沒有外傷史，死亡前有××史，應(yīng)當(dāng)系其自身疾病導(dǎo)致腦干出血而造成的死亡，而非意外事故。根據(jù)宇翔公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同約定，自身突發(fā)疾病造成的死亡不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。請(qǐng)求駁回林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙的訴訟請(qǐng)求。
原審法院經(jīng)審理查明，林XX系死者趙樂山之妻，趙X甲、劉某系趙樂山之父、母，趙X乙、趙X丙系趙樂山之女、之子。
趙樂山生前系宇翔公司駐昆山辦事處工作人員。2012年11月30日，該公司作為投保人為包括死者趙樂山在內(nèi)的員工投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱意外傷害險(xiǎn)），保險(xiǎn)期限為12個(gè)月，意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為20萬元。意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)條款約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、××或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過保險(xiǎn)金額；意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
2013年10月12日晚21時(shí)27分左右，趙樂山因昏迷被送往昆山市第一人民醫(yī)院搶救。該醫(yī)院入院記錄記載：“主訴：突發(fā)神志不清1.5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于1.5小時(shí)前飲三兩紅酒后出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，隨即神志不清，喚之不應(yīng)，小便失禁，無四肢抽搐。當(dāng)時(shí)被家人送至我院急診科。在陸家醫(yī)院急查頭顱CT示：腦干出血。隨后轉(zhuǎn)入我院急診室，患者呈深昏迷狀，呼吸微弱”……急診擬“腦干出血”……既往史：患者既往體健，否認(rèn)瘧疾史……否認(rèn)高血壓、否認(rèn)心臟病史……否認(rèn)手術(shù)史、否認(rèn)外傷史……體格檢查：血壓：232／109mmHg、發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，呈深昏狀態(tài)……全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，無充血、水腫，眼球正?！朐涸\斷：腦干出血、高血壓三期、吸入性肺炎、呼吸衰竭”。
2013年10月13日03時(shí)20分，趙樂山救治無效死亡。昆山市第一人民醫(yī)院《死亡記錄》的死亡診斷：腦干出血、高血壓病、呼吸衰竭、吸入性肺炎。死亡原因：腦干出血。
2013年10月25日，宇翔公司為趙樂山向南通市人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定。同年11月15日，南通市人力資源和社會(huì)保障局出具《認(rèn)定工傷決定書》：趙樂山系宇翔公司派駐昆山辦事處工作人員，2013年10月12日17：30時(shí)左右，趙樂山在辦事處倉庫整理鋼絲時(shí)頭部碰到手動(dòng)液壓叉車，當(dāng)時(shí)感覺頭昏就趴在桌上休息，至晚上19：00時(shí)左右，同事見其趴在桌上呼吸急促有點(diǎn)迷糊，就和鄰居將其送至陸家鎮(zhèn)醫(yī)院第四人民醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至昆山市第一人民醫(yī)院急救室搶救。2013年10月13日凌晨03：20時(shí)經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，死亡原因：腦干出血。2013年10月25日受理宇翔公司的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：趙樂山受傷害屬實(shí)。趙樂山同志受到的事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定工傷。之后，林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，遭拒后遂起訴。
原審法院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為趙樂山的死亡原因系意外傷害還是自身疾病。林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙認(rèn)為，意外死亡應(yīng)當(dāng)系無法預(yù)見的、非他人故意的、直接或間接造成的死亡，故趙樂山的死亡系意外傷害；某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，結(jié)合保險(xiǎn)條款和趙樂山的病歷資料，趙樂山生前系高血壓三期，死亡診斷系腦干出血，病歷上亦沒有關(guān)于外傷性腦損傷的記載，因此，趙樂山的死亡系自身疾病造成。對(duì)此，原審法院認(rèn)為，意外傷害保險(xiǎn)條款中的意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。趙樂山的門診病歷、入院記錄、死亡記錄等資料中，均沒有趙樂山受外傷的記載，亦沒有任何外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血的依據(jù)，趙樂山的死亡記錄中記載的死亡原因系“腦干出血”。根據(jù)法律規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明，沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。林XX等人提供的南通市人力資源和社會(huì)保障局的《認(rèn)定工傷決定書》不足以推翻昆山市第一人民醫(yī)院的入院記錄、死亡記錄等材料。因此，林XX等人主張趙樂山系意外傷害致死，法院難以采信。林XX等人要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠款的訴請(qǐng)，亦難以支持。原審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五條的規(guī)定，作出如下判決：駁回林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)4300元，由林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙負(fù)擔(dān)。
上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙不服原審法院判決，向本院提起上訴稱：1、案涉保險(xiǎn)合同系由某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋；2、被保險(xiǎn)人死亡系意外事件，對(duì)所謂“意外”應(yīng)按通常理解，而不能按照保險(xiǎn)公司或醫(yī)學(xué)上的專業(yè)理解，原審法院認(rèn)定被保險(xiǎn)人死亡不屬于意外傷害無事實(shí)與法律依據(jù)；3、因某保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)合同免責(zé)條款未履行充分說明義務(wù)，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。綜上，請(qǐng)求發(fā)回重審或依法改判。
被上訴人某保險(xiǎn)公司答辯稱：1、保險(xiǎn)法律關(guān)系中，疾病與意外系不同的概念，且保險(xiǎn)條款對(duì)意外傷害都作了定義，該定義明確排除了疾病所受到的傷害，故上訴人的相關(guān)主張沒有法律的依據(jù)；2、上訴人主張被保險(xiǎn)人的事故原因?yàn)轭^部遭受意外撞擊，但是該事實(shí)并未在相關(guān)的入院記錄中載明，工傷認(rèn)定書雖然確認(rèn)了被保險(xiǎn)人人身事故前存在頭部碰到手動(dòng)液壓機(jī)車的問題，但是該工傷認(rèn)定書未能認(rèn)定該情形與被保險(xiǎn)人的人身事故存在因果關(guān)系；3、保險(xiǎn)公司拒賠是因保險(xiǎn)事故尚不成立，此時(shí)不涉及免責(zé)條款的適用及效力問題；且案涉合同投保人為單位，因此保險(xiǎn)公司沒有向被保險(xiǎn)人或者林XX等人明確說明的義務(wù)。綜上，請(qǐng)求判決駁回上訴，維持原判決。
本院經(jīng)審理，對(duì)原審法院采信的證據(jù)以及據(jù)此認(rèn)定的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
綜合雙方當(dāng)事人的訴辯主張，本院歸納本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：趙樂山是否因意外傷害死亡，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金。
本院認(rèn)為：本案為保險(xiǎn)合同糾紛，雙方所享有的權(quán)利或應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)都基于保險(xiǎn)合同而產(chǎn)生。案涉保險(xiǎn)合同中對(duì)所謂意外傷害已作出定義為“指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”，該定義清楚明確，并無理解上的爭(zhēng)議。由于該定義已明確排除了疾病所導(dǎo)致的傷害，因此上訴人要求保險(xiǎn)公司給付賠償金，就應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人身故系由保險(xiǎn)條款明確約定范圍內(nèi)的意外傷害所致承擔(dān)舉證責(zé)任。雖然上訴人提供工傷認(rèn)定書欲證明導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的意外原因在于其頭部碰到手動(dòng)液壓機(jī)車，但該工傷認(rèn)定書并未認(rèn)定兩者之間存在因果關(guān)系。并且由于工傷與保險(xiǎn)屬不同的法律關(guān)系，因此可以認(rèn)定為工傷事故的特定事實(shí)也并不必然屬于保險(xiǎn)理賠范圍。而被保險(xiǎn)人的病歷等醫(yī)療記錄中并未有被保險(xiǎn)人頭部曾遭受撞擊的相關(guān)記載，因此上訴人關(guān)于被保險(xiǎn)人身故系意外傷害造成的主張，缺乏事實(shí)依據(jù)，本院不予采信。保險(xiǎn)合同中對(duì)于保險(xiǎn)范圍的約定本身并不屬于免責(zé)條款的范疇，因被保險(xiǎn)人趙樂山死亡原因不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故無需再審查事故是否屬于免責(zé)范圍以及相關(guān)免責(zé)條款效力，亦無需審查保險(xiǎn)公司有無對(duì)免責(zé)條款盡明確說明義務(wù)。
綜上，上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙的上訴理由不能成立，本院不予采信。一審法院審判程序合法，判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費(fèi)4300元，由上訴人林XX、趙X甲、劉某、趙X乙、趙X丙負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　劉　琰
代理審判員　陳　卓
代理審判員　蔣江華
二〇一五年五月十八日
書　記　員　倪佩佳