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（2018）滬74民終40號 財產保險合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2019-01-04

上訴人(原審被告)：某保險公司，營業(yè)場所上海市虹口區(qū)。
負責人：萬XX，總經理。
委托訴訟代理人：李XX，上海市匯盛律師事務所律師。
委托訴訟代理人：鄭XX，上海市匯盛律師事務所律師。
被上訴人(原審原告)：上海雙奧物流有限公司，住所地上海市奉賢區(qū)。
法定代表人：戚XX，總經理。
委托訴訟代理人：姜XX，上海佳通律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人上海雙奧物流有限公司(以下簡稱雙奧公司)財產保險合同糾紛一案，不服上海市虹口區(qū)人民法院(2018)滬0109民初4348號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月7日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人的委托訴訟代理人鄭XX、李XX和被上訴人的委托訴訟代理人姜XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司的上訴請求：撤銷原判，改判駁回雙奧公司的一審訴請。事實和理由：(1)涉案事故不屬于保險責任范圍。(2)傷殘賠償金不是法定的賠償項目，不應理賠。(3)醫(yī)療費中應當扣除以下費用：住院費用中的60元(一審中明確是B等病房費30元和床位費30元)，伙食費88.1元(一審中沒有提出)，三項檢查費用，即2016年1月23日的普放報告檢查、2016年1月25日的心電圖檢查和血管超聲檢查。
雙奧公司辯稱：原判正確，請求維持。
雙奧公司的一審訴請：某保險公司賠付保險金人民幣80,902.30元(以下幣種同)，包括醫(yī)療費30,902.39元、傷殘賠償金50,000元。
一審查明：雙奧公司向某保險公司投保了雇主責任險，保險期間自2015年3月25日0時起至2016年3月24日24時止。每人傷亡責任限額50萬元，醫(yī)療費責任限額5萬元。保單特別約定12.1載明：“本保單僅承擔在保險期間內，被保險人對其聘用員工因從事被保險人的業(yè)務工作乘坐或者駕駛機動車輛，以及在此過程中對駕駛的機動車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時停放過程中遭受意外的依法應由被保險人承擔的經濟賠償?shù)谋ｋU責任”。12.2載明：“每人傷亡無免賠額。每人醫(yī)療費：每人每次事故按80%理賠”。
保險條款“責任免除”部分第六條載明：“下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：……(六)除另有約定外，被保險人所聘用員工所在地基本醫(yī)療保險和工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定之外的醫(yī)療費用；……”。保險條款第二十七條載明：“……被保險人的聘用員工因本合同列明的原因致永久喪失全部(一審筆誤，應是部分)工作能力的，保險人依保險人認可的醫(yī)療機構出具的傷殘程度證明，在附錄二規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責任限額的數(shù)額內賠償?！薄豆椭髫熑伪ｋU單》附錄二傷殘等級賠償比例表載明XXX傷殘的賠償比例為10%。
《雇主責任保險投保單》載明：醫(yī)療費用每人責任限額50,000元，按照80%理賠。投保單“特別約定”部分載明：“本保單僅承擔在保險期間，被保險人對其聘用員工因從事被保險人的業(yè)務工作乘坐或者駕駛機動車輛，以及在此過程中對駕駛的機動車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時停放過程中遭受意外的依法應由被保險人承擔的經濟賠償?shù)谋ｋU責任?！?br>鑒定機構出具的《司法鑒定意見書》載明：被鑒定人劉后闊因故致右跟骨粉碎性骨折。依照GB/T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準第5.9.2.24條之規(guī)定，上述損傷致右跟骨骨折內固定術后評定為職工工傷XXX傷殘。
交警部門出具的事故說明載明：2016年1月22日，駕駛員劉后闊駕駛雙奧公司滬BPXX**車輛，在上海市青浦區(qū)蟠中東路XXX號附近蓋雨布時不慎從車上摔落。駕駛員本人于當日16時左右使用XXXXXXXXXXX手機報警。因傷情嚴重，先自行前往醫(yī)院檢查，經醫(yī)生檢查后確診是右腳跟骨骨折，需住院治療。
某保險公司提供的《報案登記表》載明：2016年1月22日15時32分，報案人曾用號碼為XXXXXXXXXXX的手機報案稱“駕駛員從車上摔下來了”。
醫(yī)療機構病歷、醫(yī)藥費發(fā)票、出院小結等記錄內容表明，涉案車輛駕駛員劉后闊于2016年1月22日至醫(yī)院就醫(yī)，入院、出院診斷均為“右跟骨骨折”。
原審認為：保險關系合法有效，保險事故真實，屬于理賠范圍，某保險公司應依約理賠。傷殘賠償金5萬元符合責任限額的約定，應當支持。根據(jù)約定，醫(yī)療費用的賠償比例為80%，故某保險公司應理賠24721.91元。判決：某保險公司支付保險金74,721.91元(其中傷殘賠償金50,000元、醫(yī)療費24,721.91元)，案件受理費由某保險公司負擔。
雙方在二審庭審中均無新的舉證。
雙方在二審庭審中明確表示對一審查明的事實無異議，故可認定一審查明的事實屬實。
二審庭后，應本院要求，劉后闊本人至本院配合調查。劉后闊陳述：“事發(fā)時在雙奧公司工作。事故發(fā)生后，公司支付了全部醫(yī)療費，此外公司還支付了7萬元，4萬元是一次性支付的現(xiàn)金，3萬元是銀行轉賬。”
本院認為：本案的爭議焦點有二，一是某保險公司應否理賠，二是理賠的金額。第一，駕駛員劉后闊在蓋雨布時，不慎從車輛摔落而受傷，這是在正常使用車輛過程中發(fā)生的事故，應當屬于理賠范圍。第二，保單載明，司機傷亡的責任限額是50萬元。根據(jù)保險條款中傷殘等級賠償比例的約定，劉后闊構成XXX傷殘，理賠責任限額是5萬元(50萬元×10%)。雙奧公司主張的傷殘賠償金沒有超過上述限額，可以支持。某保險公司拒賠傷殘賠償金，沒有相應的合同依據(jù)，不予采信。第三，某保險公司提出應扣除自費的病房費和床位費，但某保險公司沒有舉證證明其已對自費醫(yī)療費用不予理賠的免責條款進行了明確說明，故該免責條款不發(fā)生法律效力，該筆費用應當理賠。保險公司在一審中并未提出扣除伙食費，應視為其同意理賠，二審中再提出，不予采信。某保險公司還提出應扣除有關醫(yī)療檢查費用，但患者無法決定需要進行哪些檢查，只能聽從醫(yī)院的安排，故應認為這些費用是醫(yī)療過程中發(fā)生的必要、合理的費用，不應扣除。綜上，某保險公司的上訴請求和理由不能成立，應當駁回。另外，一審沒有完全支持雙奧公司的訴請，一審案件受理費不應全部由某保險公司承擔，本院予以糾正。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項和第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費1,822.55元，由上訴人某保險公司負擔1,668.05元，被上訴人上海雙奧物流有限公司負擔154.50元。二審案件受理費1,668.05元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　張　聰
審判員　賈沁鷗
審判員　范德鴻
二〇一九年一月四日
書記員　黃海波