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（2018）魯0881民初1031號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 曲阜市人民法院 2018-05-28

原告：徐X甲，男，漢族，住曲阜市。
委托訴訟代理人：徐X乙，曲阜圣源法律服務(wù)所法律工作者，特別授權(quán)。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地濟(jì)寧市。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370800865949XXXX。
負(fù)責(zé)人：任XX，職務(wù)：經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X，山東文思達(dá)律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
原告徐X甲與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2017年3月7日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告徐X甲的委托訴訟代理人徐X乙、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人張X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告徐X甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、要求被告依法支付醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等計(jì)36867.7元；2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：原告于2016年7月9日在被告處購(gòu)買《與你同樂意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)期限截止到2017年7月8日。于2016年8月27日原告在裝運(yùn)貨物時(shí)不慎從車上摔傷右足，被送往曲阜市人民醫(yī)院診療，醫(yī)生給予石膏外固定、并服用活血等藥物保守治療，但由于傷情逐漸加重，并未好轉(zhuǎn)，期間未間斷到醫(yī)院診療，直到2017年6月份由于傷情并未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生要求原告需住院治療接受手術(shù)治療，因醫(yī)院安排住院時(shí)間為2017年7月15日，并考慮保險(xiǎn)期限為2017年7月8日，原告曾到被告公司問詢?cè)撉闆r，被告知屬于保險(xiǎn)期內(nèi)并能夠給予理賠，但治療終結(jié)后多次到被告處理賠未果，故訴至法院，請(qǐng)依法支持原告的訴求。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，一、在核實(shí)完原告所提交的保險(xiǎn)及相應(yīng)的理賠材料后，被告根據(jù)合同及條款的約定，依法進(jìn)行賠付。二、根據(jù)原告在訴狀中的陳述，原告所住院的時(shí)間是在保險(xiǎn)期限到期以后，因此，原告所請(qǐng)求的醫(yī)療費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)公司的賠償范圍。另外，在保險(xiǎn)期間之內(nèi)原告向被告進(jìn)行了部分保險(xiǎn)理賠，被告賠付的數(shù)額為282.29元，該賠償款應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療費(fèi)用賠償范圍限額內(nèi)予以扣除。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：對(duì)于雙方?jīng)]有爭(zhēng)議的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。原告在被告處投?！芭c你同樂”意外傷害保險(xiǎn)，原告保險(xiǎn)期內(nèi)首次治療后理賠數(shù)額為282.29元，其現(xiàn)有的剩余醫(yī)療費(fèi)額為19717.71元，保險(xiǎn)約定賠償比例為80%，每次事故免賠額100元，雙方均認(rèn)可，本院予以確認(rèn)。原告提交的收費(fèi)票據(jù)，經(jīng)被告質(zhì)證，有八張無法看清姓名及數(shù)額，本院予以剔除，原告的有效票據(jù)花費(fèi)數(shù)額為25215.2元。原告提交的住院病案及診斷證明，能夠證實(shí)原告的花費(fèi)系在保險(xiǎn)期內(nèi)的受傷后的延續(xù)治療，被告對(duì)因果關(guān)系有異議，但未在合理期限內(nèi)提出鑒定申請(qǐng)。被告提交的意外傷害保險(xiǎn)條款，原告認(rèn)為屬于保險(xiǎn)公司的格式條款且原告未簽字認(rèn)可，未履行告知義務(wù)。
本院認(rèn)為，原、被告認(rèn)可保險(xiǎn)合同及理賠282.29元的事實(shí)，雙方間的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立生效。原告在保險(xiǎn)期內(nèi)受傷，未治療終結(jié)，持續(xù)治療發(fā)生在保險(xiǎn)期后，被告辯稱不符合保險(xiǎn)條款約定，但未提供證據(jù)證明履行了告知義務(wù)，故被告的辯稱不能成立，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行理賠。原告的醫(yī)療費(fèi)用扣除被告辯稱的8張不清晰的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)后總額為25215.2元，按80%計(jì)算為20172.16元，已經(jīng)超過保險(xiǎn)剩余限額19717.71元，應(yīng)當(dāng)在限額內(nèi)足額賠償。
綜上所述，被告應(yīng)當(dāng)在約定限額內(nèi)支付原告醫(yī)療費(fèi)19717.71元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條、第二百零六條、第二百零七條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司判決生效之日起十日內(nèi)在保險(xiǎn)合同醫(yī)療費(fèi)限額內(nèi)支付原告徐X甲醫(yī)療費(fèi)19717.71元；
二、駁回原告徐X甲的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行上述給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)762元，減半收取381元，由原告徐X甲負(fù)擔(dān)234元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)147元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省濟(jì)寧市中級(jí)人民法院。
審判員　　孔德法
二〇一八年五月二十八日
書記員　　龐紅瑞